Книга Практическая мудрость - Кеннет Шарп

Принцип автономии

Не только в политике и на войне твердые принципы вступают порой в противоречие с мудростью. То же самое происходит и в нашей повседневной жизни. Например, во время обычного визита к стоматологу.

Карл Шнайдер приводит разговор[83]со своим дантистом по поводу лечения больного зуба. Стоматолог подробно изложил факты, касающиеся состояния корней и каналов, и в ответ на вопрос Шнайдера, нужно ли удалять нерв, ответил, что это должен решать сам Шнайдер.

«Я ответил: понимаю, но был бы рад получить рекомендацию. Он дал понять, что не может и не должен решать этот вопрос за меня. Я спросил, что он делал бы, если это был его зуб. Он сказал, что у него свои предпочтения, которые могут отличаться от моих, поэтому его выбор мог бы оказаться для меня неприемлемым. Я был сбит с толку (даже получив всю информацию, я понятия не имел, как решать проблему), морально подавлен (почему я оказался таким никчемным, что не сумел взять на себя ответственность за решение проблемы?), раздражен (почему от меня требуют принимать техническое решение?)».

И как бы Шнайдер ни пытался получить ответ, стоматолог стоял на своем и категорически отказывался высказать собственное мнение о том, как лучше поступить.

Баланс между автономией (правом выбора) пациента и обязанностью врача сделать все для улучшения состояния больного – проблема, с которой медики сталкиваются ежедневно. В последние десятилетия медицинские нормативы все более опираются на принцип автономии – то есть на право пациента решать, что хорошо для него, а что – нет. И этическая составляющая медицинской практики только усиливает этот акцент. Принцип автономии вытеснил на обочину не менее важную и некогда доминировавшую установку «делай благо», подразумевавшую: первостепенный долг врача – делать то, что он считает наиболее полезным для пациента.

Конечно, хорошие врачи всегда находят некий баланс между двумя упомянутыми выше установками. Этот баланс настолько прочно встроен в суть по-настоящему профессиональной врачебной практики, что его трудно избежать. Но даже сами попытки обсуждать необходимость поиска баланса между мнениями пациента и врача вытесняются обсуждением правил, провозглашающих святое право пациента на автономию.

В отличие от упомянутого Шнайдером дантиста, многие врачи ищут способы согласовать выбор пациента с тем, что они считают наиболее полезным для него в сложившихся обстоятельствах. Мы уже видели, что любая информация подвергается фреймингу – то есть может быть сформулирована и подана определенным образом, – и фрейминг никогда не бывает нейтральным. Мало где еще это видно так отчетливо, как в медицине. Например, больной с гораздо большей вероятностью сделает правильный выбор, если информировать его о шансах на успех лечения, а не о вероятности летального исхода. Более того: подача информации способна повлиять не только на решение пациента, но и укрепить в нем надежду, усилить волю к борьбе.

Но как быть, если пациент чувствует себя слишком плохо? Или запутался и не может понять, что происходит?

Рассмотрим крайний случай – когда больной вообще отказывается от лечения. Врач, действующий мудро, не станет безоговорочно принимать такой выбор, а постарается уравновесить автономию пациента с принципом «делай благо». Как минимум, врач расспросит пациента, чтобы узнать больше о подоплеке такого решения и о том, способен ли больной рассуждать здраво. Не страдает ли пациент от деменции (слабоумия)? Если да, то в какой степени? Кто должен говорить от его имени и насколько можно принимать во внимание его собственное мнение? Утверждать, что автономия пациента – единственный принцип, которому стоит следовать, – значит исключить поиск баланса, интерпретацию обстоятельств и отказать мудрости в том, что с ее помощью такой баланс можно найти. Когда стоматолог Шнайдера мертвой хваткой вцепился в принцип, он тем самым отверг необходимость быть мудрым.

Эмпирические исследования показывают: часто те, кому предоставляется возможность сделать выбор, вовсе не хотят этого. На вопрос о том, насколько такая возможность для них важна, разные люди ответят по-разному; более того, даже ответы одного и того же человека в разных обстоятельствах не будут одинаковыми.

Д-р Уильям М. Стралл[84]изучил 210 пациентов, страдающих гипертонией, и выяснил, что они заинтересованы в информации об их состоянии, но не хотят участвовать в принятии медицинских решений. Он обнаружил: почти половина (47 %) пациентов предпочитает, чтобы врач принимал терапевтические решения на основе своих медицинских познаний и не привлекал к этому пациента. Карл Шнайдер, в свою очередь, свидетельствует: чем старше становится человек, тем чаще он отказывается пользоваться автономией пациента; чем серьезнее заболевание, тем меньше больной склонен что-то решать[85].

Статья в New York Times под названием «Захлебываясь в информации, пациенты в то же время остаются один на один с неизвестностью» подтверждает, что пациенты часто чувствуют себя брошенными, если им приходится принимать сложные медицинские решения[86]. Одну 39-летнюю женщину с раком яичников, распространившимся на печень, спросили, хочет ли она пройти еще один курс химиотерапии, по поводу пользы которого пять опрошенных консультантов-онкологов не сумели прийти к единому мнению. Она обратилась к своему лечащему врачу, и тот сказал, что не может советовать в такой ситуации и что ей придется самой принять решение, основанное на ее собственных предпочтениях. Пациентка – облысевшая от химиотерапии, угнетенная своим состоянием и измученная – едва держалась на ногах. «Я не врач! – крикнула она. – Я адвокат по уголовным делам! Откуда мне знать?»

Нередко даже врачи, оказавшись в роли пациентов, не хотят самостоятельно принимать решения. Доктор Альфред Таубер помнит, какое замешательство испытал, когда у него нашли камень в почке и потребовали решить, делать операцию или подождать. «Я пребывал в таком стрессе, что не мог думать, – рассказывает Таубер. – У меня не было четкого представления о том, что со мной происходит. В состоянии вялости, вызванной обезболивающими наркотическими препаратами, между то и дело возникающими приступами я едва ли мог оценить собственное положение – медицинские показания, возможные варианты и последствия…».

Но уролог Таубера отказывался дать ему однозначный совет и настаивал, чтобы тот – он ведь, в конце концов, сам был врачом – принял решение самостоятельно. «Я не мог решиться, – говорит Таубер. – Я же знал о рисках хирургического вмешательства и трудностях послеоперационного восстановления – и все откладывал, откладывал. Коллеги, вероятно, не воспринимали мои метания всерьез: как так – парень, который всегда принимал решения, не может решить, нужна ли ему в его состоянии операция…». Во время шестого приступа уролог наконец принял решение. «Ну, Фред, пора. С вас достаточно». Будучи уже не в силах говорить, Таубер только кивнул[87].