Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

точек. В настоящее время стало очевидным, что область, которую мы привыкли называть миофасциальной триггерной точкой или болезненным при надавливании узлом, представляет собой клубок, состоящий из многочисленных микроскопических локусов интенсивного отклонения от нормы, разбросанных по всему узлу. Критическая «ненормальность» миофасциальной триггерной точки теперь представляется нейромышечной дисфункцией на уровне двигательной концевой пластинки экстрафузальных (вневеретенных) волокон скелетной мышцы, и в этом случае миофасциальная боль, вызываемая триггерной точкой, может рассматриваться как нейромышечное заболевание. В данном разделе «Руководства» представлены данные научных исследований, создающих основу для этой концепции.

Электродиагностические характеристики миофасциальных триггерных точек

Основа электродиагностического подхода к изучению миофасциальных триггерных точек была заложена Weeks и Travell в 1957 г. [288], когда они показали, что миофасциальные триггерные точки в спокойной (отдыхающей) трапециевидной мышце проявляют серию высокочастотных пиковых потенциалов, в то время как прилежащие участки этой мышцы остаются спокойными. К сожалению, это наблюдение не получило дальнейшего изучения. Hubbard и Berkoff в 1993 г. [133] также сообщали о сходной электрической активности как о проявлении характеристик миофасциальных триггерных точек. Их научная публикация, как и предыдущая от 1957 г., привлекла повышенный интерес только к высокоамплитудным (более 100 мкВ) пиковым потенциалам (спайк) как к характеристике миофасциальных триггерных точек. Hubbard и Berkoff выдвинули гипотезу, что причина электрической активности заключалась в патологическом мышечном веретене, и отвергли предположение, что потенциалы действия могли исходить из концевых пластинок экстрафузальных мышечных волокон.

Когда Simons, Hong и Simons начали исследовать электрическую активность, возникающую в миофасциальных триггерных точках, описанных Hubbcnd и Berkoff [133], они воспользовались для своих записей пятикратным и десятикратным увеличением в шаговой скорости. И сразу же стало очевидным, что имеется два важных компонента этой электрической активности. Помимо перемежающихся и вариабельных высокоамплитудных пиковых потенциалов, постоянно присутствовал низкоамплитудный (максимально около 60 мкВ) шумоподобный компонент.

На рис. 2.14,а изображена электрическая активность, зарегистрированная Simons, Hong и Simons [248] во время записи на той же малой скорости, о которой сообщали Hubberd и Berkoff. Различимы только пиковые потенциалы, а полярность начала их возникновения оставалась неопределенной. На рис. 2.14,б изображена электрическая активность, записанная с таким же усилением, но с десятикратным увеличением скорости. В этой записи шумоподобные низкоамплитудные потенциалы четко определяются и отличаются от обычной электрической (спайковой) активности, а отрицательная полярность при первоначальном отклонении каждого пикового потенциала отчетливо заметна.

Рис. 2.14. Типичная запись спонтанной электрической активности и пиковые потенциалы, записанные с активного локуса триггерной точки при двух скоростях:

а — запись при медленной скорости 100 мс на одно деление, по Hubbard и Berkoff [133]. Регистрируются только потенциалы неизвестной первоначальной полярности;

б — то же усиление, но скорость в 10 раз больше (10 мс на одно деление) использовали в последующих исследованиях другие авторы [248, 250], также наблюдавшие низкоамплитудный шумовой компонент и полярность первоначального отклонения пиковых потенциалов из активных фокусов. Эта дополнительная информация крайне важна для понимания источника и природы возникновения этих потенциалов.

Сталкиваясь с потенциальной терминологической путаницей в этой ситуации, три исследователя адаптировали уклончивый термин «спонтанная электрическая активность» (СЭА) для того, чтобы определять этот шумоподобпый компонент [248]. С этого времени, появляются ли только пиковые потенциалы, или СЭА, или оба компонента вместе, для определения такого места электрической активности стали применять нейтральный термин «активный локус». Эти три автора использовали один и тот же тип иглы и одну и ту же инсерционную технику, о которых упоминали Hubbcrd и Berkoff.

Со временем благодаря помощи S. Mense три исследователя поняли со всей очевидностью, что потенциалы, обнаруженные в активных локусах миофасциальных триггерных точек, тесным образом связаны с потенциалами, распознаваемыми с помощью электромиографии как нормальные потенциалы концевых двигательных пластинок. Однако это не согласовывалось с миниатюрными потенциалами концевых пластинок, описываемыми физиологами. Специалисты в области электромиографии выявили низкоамплитудный компонент (сходный с SEA миофасциальных триггерных точек) как шум концевой пластинки и высокоамплитудный пиковый потенциал как таковой потенциал двигательной пластинки [153]. Такое сходство можно наблюдать, если сравнить рис. 2.14,б и рис. 2.15,б. Потенциалы концевой пластинки на рис. 2.15 представляют нормальную электрическую активность, которой посвящены современные учебники и руководства по электродиагностике [153]. Подобная интерпретация основана на исследовании Wiederholt [291]. С его точки зрения, всем трем исследователям необходимо принять, казалось бы, противоречащий здравому смыслу «факт», что спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы из активных локусов в триггерных точках, порождающих симптомы заболевания, рассматривались как нормальная активность концевой двигательной пластинки.

Рис. 2.15. Электромиографические записи электрических потенциалов, определяемых как подтверждение нормальной активности концевой пластинки передней большеберцовой мышцы (упоминаются в современных учебниках по электродиагностике [153]). Записи при скорости 10 мс на одно деление:

а — пиковые потенциалы концевой пластинки, зарегистрированные при малом усилении; относительно низкоамплитудный компонент, подобный шуму, едва заметен;

б — при четырехкратном усилении активности концевой пластинки запись показывает продолжительный шум концевой пластинки и случайные пиковые потенциалы.

(Из Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle, Vol.2. Philadelphia, F. A. Davis, 1989, с разрешения.)

Спонтанная электрическая активность. Чтобы реально выявить спонтанную электрическую активность (SEA) миофасциальных триггерных точек с помощью электромиографии, необходимо использовать относительно высокое усиление потенциалов (20 мкВ на 1 деление) и скорость (10 мс на 1 деление). Если исследование с помощью иглы сопровождается ударной техникой, применяемой при электромиографии, исследующий вполне может не заметить активный локус или выявить локальную судорожную реакцию вместо собственно спонтанной электрической активности.

Способ очень аккуратного введения иглы предусматривает ротацию иглы назад и вперед между большим пальцем и остальными пальцами кисти и осторожное продвижение ее в ткани. На высокочастотных записях пик амплитуды пиковых потенциалов часто зашкаливает, но присутствие такого рода потенциалов не является ошибочным, а полярность их первоначального отклонения от основной линии часто наблюдается во всех деталях.

Спонтанная электрическая активность записывалась с помощью обычно используемой монополярной ЭМГ-иглы с тефлоновым покрытием. Открытый конец такой иглы относительно большой по сравнению с диаметром мышечного волокна или областью концевой пластинки. На рис. 2.16 показаны относительные размеры кончика иглы по сравнению с диаметром мышечных во локон. Длина открытого конца иглы составляет около 0,45 мм (450 мкм). Средний диаметр нормальных мышечных волокон колеблется в зависимости от типа строения мышцы от 41 до 59 мкм [57]. Поэтому обе стороны кончика иглы будут контактировать с девятью мышечными волокнами, диаметр каждого из которых 50 мкм.

Рис. 2.16. Схематическое изображение, показывающее относительный размер открытого кончика стандартной, покрытой тефлоном электромиографической иглы, по сравнению с нормальными мышечными волокнами. Диаметр мышечного