Книга Болезни почек и мочевого пузыря. Полная энциклопедия. Диагностика, лечение, профилактика - Юлия Попова
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Некротический нефроз или некронефроз почек – это острое шокогенное, инфекционное или токсическое поражение почек, сопровождающееся нарушением кровоснабжения, ишемией почек с последующим некрозом эпителия почечных канальцев и развитием острой почечной недостаточности. Особую группу составляют некронефрозы, вызванные острым внутрисосудистым гемолизом – разрушением эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина, возникающие в результате переливания несовместимой крови.
Во время болезни происходит развитие так называемой шоковой почки, в которой нарушается кровообращение и уменьшается фильтрация воды в почечных канальцах, что приводит к олигурии и анурии, а в дальнейшем – к уремии.
Причинами возникновения шоковой почки могут стать ожоги, тяжелые травмы, непроходимость кишечника, септическое состояние после родов или абортов, а также такие тяжелые инфекционные заболевания, как малярия, холера, токсическая дизентерия, лептоспироз, дифтерия и другие. Независимо от вызвавшей некронефроз причины для него характерно развитие острой почечной недостаточности.
Симптомы и протекание некротического нефроза
В первые два дня заболевания некротическим нефрозом у больного преобладают симптомы отравления и шока, быстро развиваются нарушения мочеотделения: олигурия до 300—400 мл мочи в сутки и анурия, которая может длиться до 6 дней. Также возможны небольшая протеинурия, а в осадке мочи могут присутствовать гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов, обилие эпителиальных клеток и единичные лейкоциты. Относительная плотность мочи ниже нормы.
По мере нарастания патологического процесса происходит быстрое развитие почечной недостаточности. Наступает фаза азотемической уремии с увеличением в крови количества азотистых шлаков и минеральных веществ и образованием ацидоза. В этот период у больного появляются регулярные приступы рвоты, он испытывает общую слабость, апатию, ступор, развивается уремическая кома и гипотермия. Вслед за этим нарушается работа сердца, могут начаться перикардит, плеврит, дыхание Куссмауля – патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Иногда повышается артериальное давление, появляются небольшие отеки.
Следующий этап заболевания – гиперкалиемия (в крови происходит задержка калия). При норме 16—22 мг% она доходит до 30—45 мг%. При снятии электрокардиограммы также отмечаются ее характерные признаки. Это приводит к тяжелой интоксикации нервной системы, проявляющейся в виде парестезии, снижения сухожильных рефлексов, параличей конечностей, брадикардии, аритмии.
После периода олигурии и анурии начинается полиурия, длящаяся около 2 недель. Моча у больного в это время светлая, с низкой относительной плотностью, содержит небольшое количество белка. Ее количество в сутки может доходить до 3 л.
Если нет осложнений, то через некоторое время функции почек постепенно начинают восстанавливаться: приходит в норму количество выводимой мочи, улучшается концентрационная способность почек, убывает азотемия. Затем нормализуется состав крови, понижается СОЭ, исчезают все признаки некротического нефроза. Однако период выздоровления может затянуться на несколько месяцев, а при тяжелом течении заболевания не исключена смерть от уремии.
Диагностика некротического нефроза
Диагноз некронефроз ставится сравнительно легко. Все зависит от вызвавшей его причины. Но в общем виде программа обследования больного выглядит следующим образом.
1. Общие анализы крови, мочи, кала.
2. Ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости.
3. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко.
4. Биохимическое исследование крови: определение содержания мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций, холестерина, бета-липопротеина, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.
5. Проба Реберга – Тареева: определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.
6. Исследование суточной протеинурии.
7. ЭКГ.
8. Ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.
9. Исследование глазного дна.
Лечение и профилактика некротического нефроза
Лечение некротического нефроза необходимо начинать как можно раньше. В первую очередь оно должно быть направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Чаще всего – это отравление ядами или другими вредными веществами. В этом случае необходимо как можно скорее вывести из организма токсины или сделать их менее опасными. Для этого делают промывание желудка и кишечника, вводят солевые слабительные, принимают противоядия и адсорбенты.
При отравлении солями тяжелых металлов необходимо срочно ввести антидот: 5%-ный раствор унитиола. Также в качестве неспецифических средств могут быть использованы концентрированные растворы глюкозы и промывание желудка. С наступлением олигоанурической стадии, когда происходит резкое снижение мочеотделения вплоть до почти полного отсутствия мочи, лечение должно быть направлено на выведение из организма азотистых шлаков и нормализацию электролитного баланса. Наиболее эффективны при этом интраперитонеальный – внутрибрюшинный – диализ и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Также применяют обменные переливания крови.
Если причиной некротического нефроза является гиповолемический шок (от потери крови), необходимо остановить кровотечение и принять меры к устранению дефицита циркулирующей в организме крови. Для этого проводят вливания эритроцитарной массы, плазмы, кровезаменителей и т. д.
После ликвидации острой почечной недостаточности и восстановления диуреза больные, перенесшие некронефроз, должны находиться под диспансерным наблюдением нефролога.
Посттрансфузионный некронефроз возникает во время переливания крови, если были неправильно определены группы и резус-фактор крови донора и реципиента. При попадании в организм больного крови, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам, у него развиваются иммунологические осложнения, возникают гемолиз и гемолитический шок, вследствие чего появляются выраженные гемодинамические сдвиги. Эти явления также наблюдаются при избытке естественных или иммунных агглютининов анти-А или анти-В.
Нарушение почечной гемодинамики является одной из причин образования так называемой гемолитической почки и развития острой почечной недостаточности. Кроме того, переливание крови с неправильно определенными параметрами вызывает поражение эпителия канальцев и закупорку их гемоглобиновыми цилиндрами.
Симптомы и протекание посттрансфузионного некронефроза
Как правило, ответная бурная реакция организма на попадание в него крови, несовместимой по АВО-факторам, возникает очень быстро. Иногда бывает достаточно ввести всего лишь 10—15 мл, и у больного начинаются потрясающий озноб, боли в пояснице и за грудиной, головная боль, тошнота, бронхоспазм. Кожные покровы вначале краснеют, затем бледнеют и покрываются потом. Быстро повышается температура тела, появляется затрудненное, с хрипами при выдохе дыхание и резко падает артериальное давление. У пациента могут произойти потеря сознания, начаться судороги, непроизвольное мочеотделение и выход каловых масс. Моча у таких больных приобретает сначала красный цвет, а затем становится бурой. Через 18—20 часов после выведения больного из шока появляются прогрессирующая желтуха и олигурия, переходящая в анурию, увеличиваются селезенка и печень. Иногда это случается раньше.
