Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

нижней конечности.

Врач-ортопед Bengert [8] провел рентгенологическое исследование у 1139 человек с болями в спине. У 324 из них отмечался сколиоз поясничного отдела позвоночника. В этой подгруппе больных, состоящей из 324 человек, в 58 % случаев степень НДНК достигала не менее 1 см, а в 5 % случаев — более 5 см. В одной из последних работ [61], авторы которой не обнаружили взаимосвязи между НДНК и болями в спине, степень НДНК оценивали путем механического измерения, при этом рентгенологические методы не использовались.

Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения. У больных с НДНК выявляют как нарушения мышечной активности по данным ЭМГ, так и повышенную болезненность миофасциальных образований.

Если больной с НДНК, находясь в вертикальном положении, пытается стоять нормально, т. е. расставлять ноги на несколько сантиметров, то образующееся при этом искривление таза приводит к формированию компенсаторного сколиоза [22]. Для того чтобы выровнять таз и избежать сколиоза, больной должен отставлять более длинную ногу вперед или в сторону и опираться преимущественно на короткую ногу. Для того чтобы выровнять тазовую ось, можно также стоять, широко расставив ноги и несколько отклонив таз в сторону более короткой ноги. (Этот способ представлен на рис. 4.21, б.) Значительные различия в показаниях ЭМГ, проведенной в положении стоя [140], свидетельствуют об индивидуальном характере компенсации в каждом конкретном случае.

В 1965 г. Taillard и Moischer [142] провели детальный анализ различий ЭМГ-активности в положении стоя у больных с НДНК и у лиц контрольной группы. Степень НДНК определяли при помощи ренттенофафии. У больных с НДНК в 2 см обнаружили выраженное одностороннее повышение ЭМГ-активности в мышце, выпрямляющей позвоночник, и большой ягодичной мышце, а также некоторое повышение электрической активности в трехглавой мышце голени в положении стоя на стороне более короткой ноги, вне зависимости от того, была ли НДНК обусловлена органическими поражениями или вызвана подставкой под стопу. Если НДНК не превышала 1 см, никаких изменений на ЭМГ не отмечалось.

Несколькими годами позже Stron и соавт. [140], использовав поверхностные электроды, обнаружили ЭМГ-активность в восьми ларах мышц с обеих сторон, включая околопозвоночные мышцы, а также мышцы боковой поверхности таза и бедра. НДНК диагностировали на основании данных рентгенографии, проводимой в положении стоя. В тех случаях, когда НДНК превышало 5 мм, отмечали повышение ЭМГ-активности в постуральных мышцах в положении стоя на стороне более длинной ноги. У некоторых больных ЭМГ-активность была наиболее выраженной в большой ягодичной мышце. Использовав те же методы исследования, Strong и Thomas [139] обнаружили, что комбинация двух асимметрий, стремящихся нейтрализовать влияние друг друга, также приводит к нормализации мышечной активности. Эти же авторы отметили, что в тех случаях, когда искривление поясничного отдела позвоночника сочеталось с асимметрией мышечной активности, наиболее высокой эта активность была на стороне вогнутой части позвоночника. Это соответствует силе I на рис. 4.19, б.

Ворр [9] отмечал, что у больных с НДНК свыше 5 мм всегда имеется болезненность при прикосновении, а иногда и выраженная боль в области больших вертелов более длинной ноги. У них также выявлялась болезненность на стороне более длинной ноги в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу, в области поперечных отростков поясничных позвонков, а также в месте прикрепления приводящих мышц бедра к лобковой кости. Morscher [105] подтвердил эти наблюдения на своем материале. Heufelder [67] обнаружил сочетание мышечного напряжения и болезненности с НДНК, подтвержденной при помощи рентгенографии.

Mahar и соавт. [101] изучали влияние функционального (искусственно смоделированного) НДНК на изменения позы с помощью определения центра силы давления массы туловища. Они обнаружили, что НДНК хотя бы в 1 см: может приводить к значительному смещению центра давления в сторону более длинной ноги. Увеличение НДНК не приводило к пропорциональному смещению центра. При НДНК в 1 см отмечалось также отклонение туловища в медиолатеральном направлении, степень которого была пропорциональна выраженности НДНК. Авторы сделали вывод о том, что даже такое незначительное НДНК может иметь большое биомеханическое значение.

НДНК и артрит. Наиболее тяжелым ортопедическим осложнением НДНК является остеоартрит тазобедренного сустава. Артритические поражения могут также возникать в коленных суставах.

Во многих работах [36, 37, 82, 105] для определения размеров суставной поверхности тазобедренного сустава при воздействии массы собственного тела используется угол Wiberg. Наименьшая величина этого угла отмечается на стороне более длинной конечности. Возникающее под действием массы тела повышение давления на суставную поверхность приводит к повреждению хряща и развитию одностороннего артроза тазобедренного сустава [82].

Gofton и Trueman [50] обнаружили, что в 81 % случаев из 36 дегенеративных остеоартритов тазобедренного сустава нога на пораженной стороне была длиннее здоровой ноги. Для того чтобы развился односторонний дегенеративный остеоартрит тазобедренного сустава, необходимо наличие к других условий, помимо НДНК [49].

Turula и соавт. [163] пришли к выводу, что НДНК может быть причиной асептического ослабления протеза и необъяснимой боли, возникающей после пластики тазобедренного сустава.

Некоторые исследователи [38, 46, 105] наблюдали образование остеофитов на поясничных позвонках ка стороне выпуклости искривления позвоночника, вызванного НДНК. Giles и Taylor [46] продемонстрировали заклинивание поясничных позвонков, приводящее к тому, что функциональный сколиоз становился стойким.

Dixon и Campbell-Smith [20] описали шесть наблюдений, в которых НДНК в 2,5 см и более приводило к поражению коленных суставов: деструкции латерального тибиофеморального отдела, вальгусной деформации и остеоартрозу на стороне более длинной ноги.

Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей. Существует несколько способов компенсации НДНК во время ходьбы. Как показали электромиографические исследования, равновесие тазового пояса может обеспечиваться за счет усиления подошвенного сгибания и увеличения нагрузки на мышцы нижней конечности и ягодичные мышцы, чтобы достичь размеров более длинной ноги [142]. Дети совершают дугообразное движение более длинной ногой. Усиленное сгибание в коленном суставе в фазу установки стопы не всегда бывает заметным, однако в пользу этого механизма компенсации свидетельствует высокая частота остеоартрита коленного сустава более длинной ноги. Если больной припадает на короткую ногу, то мышцы поясничного отдела вынуждены контролировать компенсаторный сколиоз при каждом цикле ходьбы.

Delacerda и Wikoff [18] исследовали больного с НДНК, равной 32 мм, и обнаружили, что такое различие в длине вызывало преходящую асимметрию в каждой фазе ходьбы. Выравнивание длины нижних конечностей при помощи подставки под стопу устраняло асимметрию и снижало энергетические потребности, обусловленные двигательной активностью, по данным исследования потребления кислорода.

Botte [10] исследовал 25 человек, госпитализированных по поводу болей в спине. По данным рентгенографии, у 8 больных отмечалось НДНК, превышавшее 5 мм. У 7 из 8 больных была выявлена компенсаторная пронация стопы и колена в фазу установки стопы. Это приводило к медиальной ротации всей конечности и нарушению походки.

При ЭМГ и хронометраже цикла ходьбы Taillard и Morscher [142] обнаружили, что