Книга Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

В чем здесь дело?

Во-первых, в недостаточно четких предвоенных общехирургических установках; во-вторых, в слабом знакомстве врачей с методами лечения открытых переломов, а также с этапными методами лечения, с правилами эвакуации и перспективами стационарного лечения. Для последнего я приведу следующий яркий пример. Один врач, работавший в тыловых учреждениях, пишет по поводу лечения огнестрельных переломов бедра следующее: «Удручающее впечатление производят раненые с осложненными огнестрельными переломами бедра, которые в числе 24 в короткий срок доставлены в нашу клинику. Половина из них вообще не имела никакой иммобилизации; незначительной толщины повязка была совершенно пропитана разложившимся зловонным гноем, который обильно вытекал по снятии повязки из пулевых отверстий. Все бедро сильно опухло; при дотрагивании отмечалась резкая болезненность. По расспросам оказалось, что не все, прибывшие без шин, вынуждены были эвакуироваться без иммобилизации из войскового района. В 12 случаях шины были сняты на этапах при смене повязок и не были наложены вновь. У тех же, у которых были гипсовые фиксирующие повязки, они были без окон, соответствующих входным и выходным отверстиям. Повязки были пропитаны разложившимся гноем, сильно пахли, и, что всего удивительнее, эти раненые имели сопроводительные таблицы с надписью: „Гипсовые повязки должны оставаться на раненом не менее трех недель“. Легко можно себе представить, что было под гипсовой повязкой у таких раненых!».

То же было и с повязками на верхних конечностях. Таков пример убийственной дезорганизованности и отсутствия установок!

А сколько было принесено напрасных жертв вследствие недоговоренности по поводу обязательности окончатых повязок!

Осложненные огнестрельные повреждения конечностей составляют в общей сложности 20–30 % ранений, и если вспомнить, что общая сумма ранений конечностей равна 60–65 % всех ранений, и что возврат в армию на строевую и тыловую службу падает именно на эту категорию ранений, то мы легко можем себе представить значение хотя бы только окон в гипсовой повязке. Уже эти примеры указывают на необходимость тесной неразрывной связи войскового района с этапами и тылом. Разве приведенные выше случаи со снятием шин на этапе и оставлением перелома без фиксации не должны квалифицироваться по статье Уголовного уложения как оставление раненого без помощи? Разве такой акт не портит и не аннулирует рациональной помощи передового района и не ставит в исключительно трудное положение хирургов тыловых районов?

Я привел описание этого ужасного транспорта, к счастью, не из русской литературы, а из германской, но и наша действительность была также безотрадна. Отсюда видно, что нельзя довольствоваться догматизированной формулой: «Первая хирургическая помощь решает судьбу раненого». Нет, ее решают и этапы, и тыл.

Насколько важна правильная организация работы на этапах, можно видеть из следующих взятых из жизни примеров: этапные лазареты часто не могли проконтролировать род ранений, состояние раны и даже просто измерить температуру, не говоря уже о пульсе. На этапах делались — и то очень редко — вынужденные операции, необходимость которых била в глаза. В большинстве же случаев на этапах не обращали внимания на положение проходящих больных. Да это и трудно было выполнить: легко представить себе всю трудность контроля состояния раненых с иммобилизирующими повязками верхних и особенно нижних конечностей, а здесь-то как раз и нужен был особенно тщательный контроль в отношении кровообращения и инфекционных осложнений. Часто на этапах персонал уделял большое внимание раненым с полостными ранениями, из которых большинство находилось в чрезвычайно тяжелом состоянии. Только в наиболее оборудованных и более или менее стабильных учреждениях ГОПЭП могла проводиться планомерная система этапного лечения. Здесь необходимо установить теснейший контакт и договоренность с учреждениями войскового района о всех деталях методики лечения ранений мягких частей, осложненных переломов, суставных ранений, о методе фиксаций, лечении полостных ранений (череп, грудь, голова). Другими словами, мы приходим к требованию унифицировать методику, основывающуюся на последних данных научно-практической хирургии. Интересны конкретные цифровые данные о работе этапных учреждений и пожелания врачей, работавших там.

Согласно отчетам и личному опыту, 100 госпитализированных раненых (жирардовское отделение головного эвакопункта) распределялись по роду ранений и осложнений следующим образом:

1. Осложнения при ранениях в мягкие части (что выявляется на 5–6–7-й день) — 15;

2. Нефиксированные переломы — 18;

3. Фиксированные переломы, требовавшие смены и корригирования повязок — 20;

4. Поздние кровотечения при ранении легких — 2;

5. Вторичная перфорация при ранении желудочно-кишечного тракта как после произведенных в дивизионных лечебных учреждениях операций, так и у слишком рано эвакуированных при консервативном лечении — 3;

6. Дальнейшие осложнения при ранении черепа у 6 оперированных в Днв. перевяз. отряде;

7. Менингит — 4 случая

8. Сильное кровотечение — 1 случай;

9. Пролабирование мозга — 1 случай;

10. Жировая эмболия при огнестрельном переломе бедра — 1;

11. Кровотечение при ранении таза (пузыря прямой кишки) — 1;

12. Продолжающаяся гематурия при консервативно проведенном лечении ранения почки (позднее удаление почки) —1;

13. Угрожающие разрывом пульсирующие травматические гематомы — 2;

14. Ранения, нуждавшиеся в подбинтовке — 31.

Большинство раненых подлежало, ввиду неустойчивости фронта, дальнейшей эвакуации. 15 раненых требовали неотложной хирургической помощи, чем и занялись врачи; из них 4 врача были заняты в течение 6 часов.

Я лично с целью хронометража занялся наблюдением над наложением окончатых и мостовидных повязок: на наложение 11 повязок на бедро, 5 — на голень, 2 — на плечо у врачей ушло 8,5 часов, т. е. по полчаса на повязку. Думаю, что такую работу нужно признать неудовлетворительной: у врачей слишком много времени уходило и на такие детали работы, которые могли бы быть выполнены хорошо подготовленными санитарами.

Еще больше времени уходило на смену уже наложенных гипсовых повязок, не имевших, как правило, пометок ни о месте перелома, ни о дате наложения. Наблюдая работу в день прибытия транспорта раненых на выдвинутом в район корпусов отделении головного эвакопункта, мне пришлось поставить три организационных вопроса: 1) хронометраж наложения гипсовой повязки; 2) должен ли ее делать врач; 3) следует ли, отправляя раненых в дальний путь, делать фиксирующие повязки с окнами или же фиксирующие повязки с окнами и вытяжениями.

Относительно хронометража имеются указания, что в одном германском лазарете повязки на бедро накладывались самое большее в 10 минут, и притом вполне безукоризненные, т. е. без надломов и перетяжек. У американцев гипсовые повязки накладывали специально инструктированные лица из служащих лечебных учреждений, а не врачи. Конечно, при этом врачи могли уделять больше времени врачебной работе и сосредоточить свое внимание на контроле течения ран, так как к этому времени может развиться газовая флегмона, тетанус, рожа, дифтерия раны.