Книга Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Говорю это про себя, про те мысли, которые возникали и у меня при каждой желудочной резекции лет двадцать пять тому назад. Я уверен, что очень многие хирурги пережили те же опасения. Разрешить эти сомнения мог только значительный опыт, приобретенный в течение долгого времени.

Второе опасение состояло в том, что самой желудочной стенке приписывалась роль паренхиматозного органа, деятельно участвующего во многих важных жизненных процессах, в частности в кроветворении. Терапевты твердо убедились, что имеется прямая связь между стойкими желудочными ахилиями и развитием пернициозных анемий. Действительно, подобные совпадения наблюдаются нередко. Но каким образом осуществляется взаимная связь этих явлений, не только оставалось непонятным, но и до сих пор патогенез злокачественного малокровия, не может считаться вполне разгаданным. Тем не менее риск причинить больному непоправимый вред, обрекая его на неизлечимую болезнь кроветворения, внушался терапевтами так основательно, что при выборе места для пересечения желудка при резекциях мысль о возможности развития пернициозной анемии, у нас по крайней мере, возникала почти автоматически.

И этот вопрос мог решиться только путем обширного, долголетнего опыта. Как мы увидим ниже, оба вопроса разрешились вполне успокоительно, т. е. ни расстройств пищеварения, ни нарушений гемопоэза не наблюдается даже после самых расширенных резекций желудка. Зато пережитые опасения, приводившие к слишком экономным резекциям, имели следствием недостаточное подавление гормональной фазы желудочной секреции или некоторое количество рецидивов язв, или же развитие пептических язв соустья.

Как указывалось выше, процент пептических язв тощей кишки даже в старой статистике Штарлингера был ничтожен по сравнению с количеством послеоперационных язв в отверстии гастроэнтеростомии. Ныне, когда принципы желудочных резекций твердо установились, опасность тяжелых общих осложнений отошла в прошлое, а техника операций разработана во всех деталях, можно быть уверенным, что послеоперационные пептические язвы соустья с резекционной культей станут исключительно редкими.

Мы уже упоминали о 69 пептических язвах соустья нашей первой серии (1938). Они фигурируют на фоне около 3000 желудочных операций. Только в одном случае была язва после резекции; 68 были при гастроэнтеростомии. У 57 больных, выживших после этих тяжелых реконструктивных операций, нам известны два рецидива. В обоих случаях были повторные операции вследствие пептических язв после гастроэнтеростомии. Закончить новые резекции соустьем но Бильрот I уже не представлялось возможным. Так же невозможно было закончить операцию по типу Полиа-Гофмейстер. Сделанные же операции по Мойнихану, т. е. с Y-образным анастомозом, не избавили больных от новых пептических язв. Одного мы не оперируем как безнадежного морфиниста; другой, пожилой человек, сносно существует на строгой диете.

Вторая наша серия (1939–1947) состоит из 125 пептических язв соустья, оперированных в числе тоже около 4000 случаев операций при язвенной болезни. Но только шесть из них развились после резекций желудка, а 119 — после гастроэнтеростомии. Соотношение само по себе весьма убедительно. Но заметим, что, во-первых, из этих шести пептических язв имелась только одна после резекций, сделанных в Институте имени Склифосовского, а все остальные подверглись резекциям в других чаще всего иногородних больницах. Во-вторых, эти шесть пептических язв приходятся на период, когда резекции желудка повсюду стали очень ходовыми операциями и производятся тысячами, порой не слишком искушенными в этом деле хирургами; зато 119 пептических язв соустья приходятся на ту эпоху, когда гастроэнтеростомия была уже повсюду настолько дискредитирована, что ныне производится много реже. И, наконец, в-третьих, во всех почти случаях пептических язв после прежних резекций отмечена явная экономность произведенной гастрэктомии. По крайней мере у тех трех больных, которых мы оперировали лично, были найдены самые экономные резекции в области привратника, оставлявшие по меньшей мер три четверти желудка нетронутыми, а у двух из них и почти всю малую кривизну с неперевязанной a. gastrica sinistra. И это несмотря на то, что операция была сделана одним из крупнейших хирургов нашей столицы.

По суммарным данным Института имени Склифосовского, собранным В. Н. Ходковым (1936—октябрь 1952 г.), из 216 больных с пептическими язвами тощей кишки больных после гастроэнтеростомии было 201 (93 %), после резекций желудка — 15 (7 %).

Итак, можно смело утверждать, что поставленной задаче предотвращать развитие послеоперационных пептических язв соустья современные резекции отвечают удовлетворительно. Но так как в ничтожном проценте случаев и самые широкие резекции не смогли предотвратить развитие пептических язв, то вновь вставал вопрос: в какой мере типичные гастрэктомии в состоянии стойко снижать желудочную кислотность, за счет чего такое снижение достигается и какими дополнительными мерами можно расчитывать подавить сохраняющуюся кислотность.

Вопросы эти первостепенные. Они касаются самого главного, на чем строятся все расчеты производимых резекций. Немудрено, что этой теме были посвящены чрезвычайно многочисленные исследования хирургов во всех странах. И мы неоднократно изучали свои данные на последовательных сериях резекций.

С. Я. Теракопов повторно проверял наших больных, оперированных еще в 1922–1928 гг. Оказалось, что у подавляющего большинства после резекции имеется полная ахилия. Примерно у 10 % обследованных кислотность составляла 30/10. Созданная резекцией ахилия держится прочно и не изменяется ни через 5, ни через 10–15 лет. Эти данные получены при исследовании проб, добытых толстым зондом.

Результаты наших 100 резекций обследовала А. Е. Петрова в терапевтической клинике Института имени Склифосовского. Исследования проводились фракционным методом с применением и мясных раздражителей, и гистаминовых проб. Оказалось, что у некоторых больных на фоне полученной ахилии бывают короткие фазы пищеварения, когда кислотность может повышаться. Вот таблица, в которой приводятся полученные данные.

Таблица 3

Наивысшая кислотность 0 5-20 30-50 Свыше 50 Общая кислотность 68 человек 14 человек 10 человек 8 человек Свободная соляная кислота 76 человек 12 человек 9 человек 3 человека

В расчет следует принимать только свободную кислоту. И мы видим, что у 76 человек ее нет ни в одной фазе и ни при одном раздражителе, даже при пробе с гистамином; еще у 12 человек в некоторых фазах пищеварения свободная соляная кислота находилась в пределах 5—20. Итак, 88 % антральных резекций закончились почти полным параличом оставшихся фундальных желез. У 9 больных количество свободной соляной кислоты достигало 30–50, а у троих изредка даже превышало 50.