Книга Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

Очень часто фигурируют извещения относительно смерти при хлороформном наркозе. Это так называемая смерть в течение первых секунд при наркозе хлороформом. Рен подверг исследованию на собаках влияние хлороформного наркоза на коронарные артерии и утверждает, что коронарные артерии у собак приходят в состояние резкого спазма. Но в отношении этих опытов нужно сказать, что это наблюдается только тогда, когда концентрация паров хлороформа является слишком высокой. Как известно, применения хлороформного наркоза такой концентрации на людях все хирурги избегают самым тщательным образом. Изучение на людях влияния хлороформного наркоза на сердце было сделано посредством электрокардиографии. У собак было найдено, что электрокардиограммы имеют очень большие изменения, а именно: нарушается переход возбуждения со стороны предсердия на желудочек, имеются угнетение ритма синуса и возбуждение вторичных и третичных центров раздражения. В отношении людей Хил сообщает, что у 50 % наблюдается сильное нарушение деятельности сердца, в особенности часто отмечаются экстрасистолы желудочка, но при дальнейшем течении наркоза все это сглаживается.

В настоящее время, когда встает вопрос о введении хлороформного наркоза и постановке его на первое место среди средств общего наркоза, небезынтересно отметить попытки предупреждения таких трагических осложнений при хлороформном наркозе, как паралич сердца. В этом отношении мы имеем очень важные экспериментальные работы, и наряду с ними — клинические наблюдения, которые указывают, что при хлороформном наркозе в высшей степени полезно применение атропина и адреналина. Делается инъекция раствора того или другого перед хлороформным наркозом, а затем и во время наркоза. Некоторые исследователи предлагают для того, чтобы понизить токсическое влияние хлороформа, вливать интравенозно раствор соды, а клиницисты, кроме того, предлагают понижать концентрацию паров хлороформа посредством примеси к хлороформу жидкого парафина, что позволяет уточнить дозировку хлороформа. Исследование и мероприятия для улучшения хлороформного наркоза в настоящее время еще не закончены; установлено только, как правило, что надо быть особенно осторожным именно в начальной стадии наркоза и стараться, чтобы хлороформ давался редкими каплями, и чтобы наркоз прерывался с тем, чтобы концентрация паров хлороформа в крови нарастала очень медленно, постепенно, с целью предупреждения судорожного сокращения коронарных сосудов сердца. Таким образом, вырабатываются определенные правила в отношении хлороформного наркоза: очень осторожное наркотизирование именно в начальной стадии и крайне внимательное отношение к передозировке.

Наряду с хлороформом, как мы уже указали выше, нужно поставить другие средства общего наркоза; в данном случае идет речь об интравенозном наркозе средствами, которые в настоящее время все больше и больше входят в употребление. Преимущества такого рода наркоза в высшей степени ценны с точки зрения военно-полевой хирургии, а именно: он щадит психику, дает спокойный, быстрый сон, быстрое пробуждение; кроме того, эти средства как будто удовлетворяют некоторым требованиям, которые мы выставили выше: небольшой объем, малый вес, отсутствие опасности возгорания и простота применения. Ведь для проведения интравенозного наркоза препаратами барбитурового ряда требуются лишь шприц и раствор. Интересно, что недавно хирург Боссе имел возможность испытать эти средства во время катастрофы при взрыве в Рейндорфе. Он получил в течение 4 часов 300 раненых и провел обработку этих раненых в тех случаях, где не требовалось продолжительного хирургического вмешательства, под интравенозным наркозом. Некоторые вмешательства, которые требовали большого времени, проведены были при сочетании этого интравенозного наркоза с эфиром или с хлороформом. Боссе отмечает, что особых осложнений при проведении такого наркоза не было. Один раз только было необходимо прибегнуть к введению корамина и лобелина.

Как известно, покойный С. П. Федоров написал статью относительно того, что в условиях военной хирургии желательно применение эвипана. Ряд авторов, в особенности германских, высказывается за то, что интравенозный наркоз в будущую войну будет играть очень большую роль, так как он не дает раздражения слизистой оболочки органов дыхания, что очень важно при газовых отравлениях. Однако другие авторы высказываются отрицательно по отношению к этому виду наркоза. Мы должны сказать, что мы имеем очень большой опыт с применением эвипана и не можем разделить оптимистические взгляды на возможность его широкого применения, потому что очень часто после наркоза наблюдалось возбуждение, которое принимало резкий характер. Подвергавшиеся интравенозному наркозу оперированные очень долго не просыпались, и поэтому необходимо было ставить около них специальных лиц; наблюдались случаи резкого возбуждения, которое длилось часами и требовало специально организованного ухода и наблюдения. Но некоторые авторы все-таки думают, что интравенозный наркоз будет иметь очень большое применение в будущую войну. Однако высказаться решительно в пользу или против этого вида наркоза в настоящее время не представляется возможным, потому что молодые лица реагируют на эвипан и наркон в общем хуже, чем старые люди, а ведь на войне придется иметь дело как раз именно с молодым организмом. Хотя противопоказания к этому виду наркоза в условиях подачи помощи молодым бойцам и отпадают, тем не менее, мы должны сказать, что ранения на войне будут создавать определенные противопоказания к применению этого вида наркоза, а именно: флегмоны полости рта, шеи, а также ранения области живота. Дальше, нам еще не известно, как будут переносить этот вид наркоза газоотравленные, тем более, что имеются основания предполагать, что интравенозный наркоз ведет с сокращению мускулатуры бронхиол.

С этими оговорками мы все-таки считаем, что вопрос о честном обезболивании имеет исключительно важное значение. Нужно сказать, что местное обезболивание в Первую мировую войну получило общее признание как метод в высшей степени рациональный, удобный и целесообразный, и теперь приходится жалеть, что в 1914–1918 гг. врачи не владеют техникой местной анестезии в надлежащих размерах. Но так как в настоящее время техника местного обезболивания врачами освоена лучше, чем раньше, то можно думать, что в будущую войну мы будем иметь дело с массовым применением местной анестезии, за исключением, конечно, тех случаен, когда психическое состояние раненого настойчиво требует общего наркоза. В отношении местной анестезии мы должны все-таки признать, что найдут применение только простейшие ее формы, а именно: регионарная и проводниковая. В отношении возможности применения местной анестезии мнения расходятся; в то время как одни ставят местную анестезию на шестое место среди методов обезболивания, другие, наоборот, указывают, что под местной анестезией при военно-полевых ранениях можно провести до 60 % операций. В особенности она будет необходима при явлениях анемии от кровопотери, при шоке и при тяжелых интоксикациях на почве инфекции. Практика мирного времени делает вероятной цифру в 60 %. Я позволю себе привести статистику нашей клиники — 65–70 % операций проводятся у нас под местной анестезией.

Таким образом, на основании нашего обзора мы приходим к следующим заключениям. Для получения анестезии мы имеем в качестве надежных средств, отвечающих выставленным раньше кардинальным требованиям военно-полевой обстановки, три средства: хлороформ, интравенозный наркоз и местную анестезию. Мы должны выработать себе тактику, как обходиться с этими тремя средствами при определенной обстановке на фронте. Конечно, при определенных условиях можно иногда применять и комбинацию этих трех средств. Здесь возможны следующие комбинации. Первая комбинация — местное обезболивание и интравенозный наркоз. Эта комбинация апробирована многими хирургами в мирное время, и возможно, что в военно-полевой хирургии она точно так же найдет применение, в особенности при повреждениях газоотравленных, при которых местное обезболивание является недостаточным, а применение ингаляционного наркоза противопоказано в силу раздражения дыхательных путей.