Книга Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев

У одних врачей ошибки – редкость, а у других – повседневность. Особенно это относится к хирургам. И это не выдумка. Это, к сожалению, реальность. То, что есть хирурги «фартовые», а есть «невезучие», у которых обе руки левые и растут не оттуда, откуда надо, – это факт. В своем кругу, впрочем, многое известно о каждом из нас. И в отношении себя я иллюзий не строю – кому-то помог, кого-то спас, а кого-то – не удалось. Мне запомнились две характеристики «невезучих» хирургов, сделанные нашим американским коллегой Майклом Дьюаром, много лет приезжавшим в Россию для воспитания подрастающего поколения кардиохирургов. Об одном тогда еще молодом специалисте он сказал, что если этот хирург только прикоснулся к больному – это уже осложнение. У Майкла с юмором всегда все было в порядке, и в другой раз он прямо сказал руководителю этого «молодого дарования»: «Вместо того чтобы пускать его в операционную, лучше дайте ему пистолет, пусть сразу стреляет в пациента». Но это частное мнение высокого профессионала, а в жизни все по-другому. Руководитель дал своему подопечному не пистолет, а возможность защитить докторскую диссертацию (несмотря на то что ее даже в родном городе не приняли к защите!) и отправил его развивать кардиохирургию в другом месте.

Есть ошибки простые, причины которых лежат на поверхности, есть сложные – докопаться до причин их возникновения непросто. Требуются, как правило, специальные знания. К простым, но очень распространенным ошибкам можно отнести связанные уже с разрезом кожи. Я убедился, что большинство хирургов не знают элементарных правил разрезов кожи. Причина на удивление простая. Их этому не учит практически никто и нигде! Подразумевается, что, как разрезать и зашить кожу, и так всем понятно. На самом же деле это хорошо известно только пластическим хирургам. Потому что они занимаются косметикой. Для хирургов всех прочих специализаций главным при выборе направления разреза кожи является не косметичность, а возможность выполнить необходимый объем вмешательства. Но если с этой точки зрения визуализация будет одинаковой при любом направлении разреза, то косметичность играет важную роль.

Например, требуется удалить небольшое мягкотканное образование на предплечье округлой формы диаметром 3–4 см. Как правильно сделать разрез? Я задавал этот вопрос многим хирургам, в том числе и с большим стажем работы. Как правило, ответ был неверный. Большинство говорили, что разрез должен быть продольным, в то время как согласно рекомендациям пластических хирургов чем ближе направление разреза к линии, перпендикулярной длинной оси конечности, тем тоньше и незаметнее будет послеоперационный рубец.

То же самое, только в большей степени, относится и к разрезам на шее, например для введения дыхательной трубки в трахею. До сих пор можно встретить хирургов, ничтоже сумняшеся рассекающих кожу на шее продольно из года в год. При этом они видят, какие грубые остаются рубцы, и все равно продолжают делать именно так. Я всем приходящим к нам молодым хирургам рекомендую найти и прочитать книгу Яноша Золтана «Cicatrix optima» («Оптимальное заживление»), изданную на русском языке в Будапеште в 1977 году. Там все подробно описано, и даже есть схемы, где расчерчены по контурам всего тела оптимальные с точки зрения косметики линии направлений разрезов.

Очень наглядный, хотя и «детский», пример подобной ситуации я имел возможность наблюдать совсем недавно. По просьбе своих знакомых я отправил одного молодого курсанта на операцию по поводу варикозного расширения вен яичка в клинику урологии. Там всего-то требуется сделать разрез кожи длиной 2 см и перевязать варикозно-расширенную вену. Потом, естественно, наложить пару швов на кожу. Эту операцию доверили делать молодому ординатору. Ассистировал ему начальник отделения. Пациент был выписан на службу, но после снятия швов через неделю оказалось, что края ранки разошлись, по поводу чего знакомые позвонили мне снова. Это не трагедия. Швы мои ординаторы наложили заново, и все зажило. Дело в другом. У молодого парня швы на ране длиной 2 см через 7 дней могли разойтись только в одном случае: если были плохо сопоставлены ее края. Все. Никаких других причин. А это, извините, хирургический ляп, небрежность. Или отсутствие навыков, можно назвать как угодно. Обучающимся ординаторам дают мало самостоятельности. Но если тебе доверили операцию, а ты позволяешь себе такую небрежность, вряд ли тебе доверят ее в следующий раз.

Иногда же цена ошибки становится ценой жизни. Существует старый литературный прием. Для того чтобы ярче высветить то или иное положение, надо представить его в гипертрофированной, иногда до гротескности или даже до абсурда, форме. Мелкие ошибки, как правило, не воспринимаются серьезно. Вернее, не мелкие, а ошибки с незначительными негативными последствиями. Поэтому я старался приводить в качестве примеров в первую очередь ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более что по роду деятельности нам всем приходилось работать с пациентами, в отношении которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой ее возможности.

Врачебная деятельность имеет ту специфику, что требования, предъявляемые к докторам, всегда завышены, а в хирургии – особенно. Еще Вересаев в «Записках врача» описывал случай, когда земский доктор позволил себе выпить на праздник, а в это время в соседней деревне кому-то потребовалась неотложная медицинская помощь, которую некому было оказать. В итоге врач был лишен своего места. И Вересаев тогда еще поднял вопрос, почему всем можно выпить на праздник, а доктору нельзя?

Если вдуматься, то в большинстве случаев причиной смерти становится чья-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин, «рецепта на бессмертие еще никто не выписал». Умереть можно и естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки способствуют более быстрому ее приходу.

Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более, если говорить совсем откровенно, в глубине души понимая и признавая свою вину. Пусть и непреднамеренную, пусть и совершенно непредсказуемую изначально, неожиданную в первую очередь для себя, но все же вину.

Мне несколько раз предлагали поработать «экспертом». Но для меня это неприемлемо. Экспертом выступать иногда приходится, но не для зарабатывания денег, а для установления истины. И могу сказать по собственному опыту, что в перечне из нескольких десятков обычно присылаемых эксперту вопросов, на которые он должен ответить, большая часть тенденциозна и явно надуманна.

Одной из наиболее частых причин возникновения врачебных ошибок является неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата», а также недоучет временного фактора.

Резервы у человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так, в покое функционирует не более 10 % капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10 % ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1: 10. И так далее.