Книга Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Гораздо чаще такое соустье окажется вредной кишечной спайкой, обусловливающей различные степени порочного круга и вынуждающей больного вторично ложиться на операционный стол.

Вторая причина, которая может повести к деформации анастомоза и его дисфункции, это усиленный спаечный процесс на брюшинных поверхностях всех органов, затрагиваемых при операции. Каждый хирург встречался с такими больными. Увы, в свою очередь почти каждый такой больной встречается с несколькими хирургами. Этот спаечный процесс может иметь место и после резекций желудка, но там он не вызовет таких больших последствий, поскольку любая правильно выполненная типичная резекция является переделкой, весьма законченной в конструктивном отношении. Напротив, при гастроэнтеростомии успех вмешательства зависит прежде всего от безукоризненного местоположения и идеального состояния самого соустья. В противном случае она принесет больному не пользу, а вред. В этом смысле гастроэнтеростомия предъявляет к хирургу гораздо большие требования; но в ряде случаев непредвиденные и непредотвратимые конституциональные особенности больных могут испортить самую обдуманную и самую тонкую работу.

Итак, в зависимости от капризов самого соустья и окончательного направления его приводящего и отводящего отрезков, задача постоянного забрасывания желчи для нейтрализации кислотности либо удастся, либо нет. Но, что гораздо важнее, в зависимости от состояния и направления соустья желудочная эвакуация либо улучшится, либо ухудшится. В первом случае повышаются шансы на заживление язвы, во втором, в зависимости от степени порочного круга, жизнь больных становится либо плохой, либо просто нестерпимой.

Про остро развивающийся послеоперационный circulus vitiosus мы говорить не будем — это просто брак. Равно и всевозможные ущемления вокруг соустья и инвагинации в нем — редкие несчастные случайности. Не в них дело. Умеренные, но хронические явления порочного круга приводят к целому ряду расстройств, не только не устранимых, но даже прогрессирующих. Они все более и более дезорганизуют не только моторную, но и секреторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая ту картину порочного круга, с которым больные жить могут, но который делает их существование худшим, чем до операции, даже в тех случаях, когда сама язва прочно заживает.

Конечно, нельзя отрицать, что при так называемом симптомокомплексе «Gastroenterostomie als Krankheit» немалую роль играют и вторичные воспалительные явления в желудке, двенадцатиперстной и даже тощей кишке. Но мы уверены, что в основе всех непорядков лежит неудачно действующее соустье с хроническим или интермиттируюшим относительным порочным кругом. Это проявляется постоянными пустыми отрыжками, изредка рвотой, непрерывной болью под ложечкой, особенно после еды, боязнью принимать пищу и общим подавленным состоянием вследствие хирургической неудачи и перспективы новой операции. На последнюю больных толкают боли, становящиеся уже острыми, если при нарастающем перекручивании анастомоза и вовлечении брыжейки желудок начинает систематически тянуть за собой брыжейку при каждой усиленной перистальтической волне.

Проводить лечение при неудавшихся гастроэнтеростомиях весьма трудно. В зависимости от степени технической неудачи и конструктивного характера дефекта, а также хода неизлеченного язвенного процесса, симптоматическое терапевтическое лечение при соответствующей диете и систематических промываниях желудка может довольно долго поддерживать, больного. Но об окончательном излечении при чисто механических расстройствах и грубо анатомических изменениях, с которыми консервативными мерами бороться невозможно, обычно речи быть не может. Сами больные неохотно пойдут на вторую реконструктивную (а тем более на третью или уже четвертую) операцию и продолжают повторно ложиться в диетические клиники. И понятен становится скептицизм терапевтов, наблюдающих таких больных долгими годами. Ведь они видят одни лишь хирургические неудачи, а не те тысячи больных, которые удачными операциями излечены окончательно и навсегда.

Но худо, если прежние неудачи или ошибки пытаются исправить. полумерами, т. е. путем новых энтероанастомозов, или, что еще хуже, путем новых соустий с двенадцатиперстной кишкой. Лишь в редких случаях эти операции сколько-нибудь улучшают дело; в большинстве же они только значительно ухудшают состояние больных, а главное, создают уже поистине исключительные трудности при последующих, почти неизбежных радикальных вмешательствах.

В нашей коллекции имеются резекционные препараты с самыми причудливыми анастомозами, наложенными в других больницах, чаще провинциальных. Несколько препаратов содержат по два анастомоза. И как своего рода уникум мы храним и показываем на лекциях резекционный препарат, имеющий шесть анастомозов. Конечно, только незнанием тяжких последствий можно объяснить подобного рода «операции».

На XXIV Всесоюзном съезде хирургов в своем докладе мы приводили отчет о 87 больных, подвергшихся реконструктивным операциям вследствие явлений порочного круга и незаживления язв. Среди них было 74 мужчины и 13 женщин. В совокупности этим 87 больным было сделано 198 различных операций: по две—72 больным, по три — семерым, по четыре — тоже семерым, а одной больной — пять операций. Умерло 9 человек, т. е. 10,2%

Упомянутые 87 реконструктивных случаев значатся в группе 143 больных, поступивших с болезнями оперированного желудка в клиники Института имени Склифосовского за 10 лет (1928–1937). С тех пор за 8½ лет (с 1 января 1939 г. по 1 июня 1947 г.) доцент В. Н. Ходков подсчитал еще 147 случаев болезней оперированного желудка (но исключая случаи, когда больные поступили для резекций после ушитых прободных язв). В отличие от первой серии количество реконструктивных операций при порочных гастроэнтеростомиях и незаживлении язв в этой серии было очень невелико — всего 17; все остальные были пептические язвы соустья, о чем речь будет ниже.

Здесь же в заключение приведем один довольно эксквизитный случай встретившегося нам осложнения после реконструктивной операции.

Молодая женщина была переведена в Институт имени Склифосовского из Клиники лечебного питания с тяжелейшей формой порочного круга. Оперировавший ее хирург, по ее словам, признался, что «кишку он пришил не тем концом» и предлагал переделать свою гастроэнтеростомию. Но хирург этот признался не во всем: он утаил от своей больной, что соустье-то он ошибочно наложил из-за рвоты вследствие беременности.

Больная два года боялась подвергаться вторичной операции, несмотря на ежедневную повторную рвоту и прогрессирующее истощение. Когда мы оперировали ее, она была предельно истощена и ослаблена. Обезвоживание мы устранили до операции обильными вливаниями солевого раствора и растворов глюкозы в течение 3 суток подряд. Операцию снятия анастомоза больная легко перенесла под местной анестезией. И вот при безукоризненном заживлении раны и совершенно наладившемся питании уже на второй неделе после операции развивается тяжелейшая форма пеллагры.

Диагноз не вызывал никаких сомнений; болезнь сопровождалась и типичными зонами симметричных пигментации на обеих кистях. Все старания терапевтов и диетологов оставались безуспешными: больная явно погибала и была совершенно безнадежна. Мы перелили ей 600 см3 консервированной трупной крови, что сразу дало необыкновенно яркий, но кратковременный эффект: уже через сутки состояние больной опять ухудшилось, а через двое суток после трансфузии она снова была в состоянии агонии. Новое переливание 600 см3 трупной крови дало опять разительный успех, длившийся тоже лишь двое суток.