Книга Полный медицинский справочник диагностики - П. Вяткина
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, изучения физического и психологического статуса больного. Яркость и многочисленность жалоб больных НЦД, отчетливая «игра вазомоторов», эмоциональная неадекватность позволяют предположить функциональный характер заболевания.
Ощущение сердцебиения беспокоит больных с такими пороками сердца, как митральный стеноз и недостаточность аортального клапана.
Пороки сердца — морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению их функции и гемодинамики. Врожденные пороки сердца регистрируются уже в детском возрасте. Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм. Реже к поражению клапанного аппарата сердца приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, сифилис и некоторые вирусные инфекции.
При сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) препятствие для тока крови приводит к гипертрофии левого предсердия. Ретроградно повышается давление в системе легочной артерии. Увеличивающаяся нагрузка на правый желудочек способствует его гипертрофии, а в дальнейшем приводит к развитию декомпенсации в большом круге кровообращения. При уменьшении площади митрального отверстия в 2 раза и больше против нормы появляются одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, кашель, иногда кровохарканье, боли в области сердца, перебои в работе сердца. Возникновение экстрасистолии обычно является предвестником мерцательной аритмии. При осмотре отмечаются цианоз губ, кончика носа, румянец щек. Верхушечный толчок ослаблен.
При пальпации над областью верхушки при выраженном стенозе определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе. Границы относительной сердечной тупости смещаются вверх и вправо. Выслушивается усиленный (хлопающий) I тон, сразу после II тона может определяться щелчок (тон) открытия митрального клапана, что создает мелодию «ритма перепела».
На верхушке сердца выслушивается диастолический шум, как правило, с пресистолическим усилением. Шум грубый, лучше выслушивается после физической нагрузки, в положении на левом боку в фазе выдоха с задержкой дыхания. У большинства больных над верхушкой выслушивается и систолический шум, являющийся признаком одновременно имеющейся митральной недостаточности.
На ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, нередко блокады правой ножки пучка Гиса, экстрасистолия, мерцание предсердий. При рентгеноскопии отмечаются сглаживание талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия (митральная конфигурация), смещение контрастированного пищевода увеличенным левым предсердием вправо и назад по дуге малого радиуса, на поздних стадиях — гипертрофия правого желудочка. К важным признакам митрального стеноза относят венозный застой крови в легких, что проявляется расширением корней легких с нечеткими контурами.
Ощущение сердцебиения является одним из симптомов ревмокардита. Ревматизм — системное воспалительное поражение соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и опорно-двигательном аппарате.
Ревматический процесс может поражать эндокард, миокард и перикард. В связи с тем, что на практике нередко трудно выделить симптомы, свойственные ревматическому миокардиту, эндокардиту или перикардиту, используется термин «ревмокардит», под которым подразумевается одновременное поражение ревматическим процессом мио— и эндокарда, что чаще наблюдается при первой атаке ревматизма в первые недели от ее начала.
Диагностическими критериями ревмокардита являются:
1) боли или неприятные ощущения в области сердца;
2) одышка;
3) сердцебиение;
4) тахикардия;
5) ослабление I тона на верхушке сердца;
6) шум на верхушке сердца: систолический (слабый, умеренный, сильный); диастолический;
7) симптомы перикардита;
8) увеличение размеров сердца;
9) данные ЭКГ: удлинение интервала P — Q; экстрасистолия,
узловой ритм; другие нарушения ритма;
10) симптомы недостаточности кровообращения;
11) снижение или потеря трудоспособности.
При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз ревмокардита считается достоверным.
Из общепатологических симптомов у значительной части больных отмечаются повышенная потливость и субфебрильная температура по вечерам.
Объективным признаком первичного ревмокардита является ослабление I тона на верхушке сердца, определяемое аускультативно и на ФКГ, а также смещение левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения левого желудочка. На 2–3-й неделе заболевания часто возникает непостоянный дующий систолический шум с низким тембром. Шум лучше выслушивается в лежачем положении над областью верхушки сердца и в точке Боткина — Эрба. Различают первичный ревмокардит, отражающий начальные проявления ревматизма, и возвратный, возникающий при рецидивах ревматического процесса, чаще на фоне поражения клапанного аппарата сердца.
При выраженной степени активности ревматического процесса может наблюдаться лейкоцитоз до 10–12 Г/л с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ до 50–60 мм/ч. Важное значение для определения степени выраженности воспалительного и деструктивного процессов имеет уровень белковых фракций, фибриногена, гексоз, нейраминовых или сиаловых кислот, серомукоида, церулоплазмина, С-РБ, содержания некоторых энзимов и их изоэнзимов (ЛДГ, МДГ, КФК и др.). У большинства больных увеличивается титр противострептококковых антител: АСГ, АСК более 1: 300 и АСЛ-О более 1: 250, содержание иммуноглобулинов А, G, М. Электрокардиография у 1/3 больных активным ревматизмом выявляет изменения зубца Р в виде зазубренности, двугорбости (снижение или увеличение вольтажа). Для ревмокардита характерно нарушение атриовентрикулярной проводимости I или II степени, реже — III степени.
Фонокардиографически при первичном ревмокардите выявляется снижение амплитуды I и II тонов, иногда — расщепление I тона. У многих больных над областью верхушки сердца или в точке Боткина регистрируется систолический шум.
Ощущение сердцебиения является одним из важных симптомов токсического зоба. Зоб токсический (тиреотоксикоз, базедова болезнь) — заболевание всего организма, обусловленное избыточной продукцией гормонов щитовидной железы. Тяжелые отрицательные эмоции — основная причина заболевания. Болезнь может развиться в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями, хроническим тонзиллитом, перегреванием и т. д. Иногда выявляется семейный характер заболевания.
