Книга Чему не учат докторов. Врачебные хитрости - Андрей Соколов

Вот вы и поймали болезнь на границе нормы реакции.

Однако в достаточно большом количестве случаев все не так очевидно, и врачу приходится анализировать и норму, и норму реакции гораздо глубже. Ибо если он начнет лечение здорового человека, то он нарушит заповедь «не навреди». А начать такое лечение, на самом деле, проще простого.

Вспомните про расширенные желудочки на сонограмме, на «пальцевые вдавлення» на рентгене. Уж это точно патология, и ее точно надо лечить. Вы же хорошо учились, вы же помните, какой размер у желудочков в норме, да и врач УЗИ вам напомнит.

Однако эти признаки — единственные симптомы у данного ребенка. Лечить?

И тут возникает ситуация, когда у пациента есть явные патологические изменения, но заболевания >оке нет. Вам же не придет в голову лечить рахит у тридцатилетнего человека, а все патологические изменения у него на виду — искривление ног, впалая грудная клетка, рахитические «четки». Но поезд-то ушел!

То же самое происходит и в нашем случае при расширенных желудочках. Организм ребенка справился сам. Сейчас его ничего не беспокоит. Назначение препаратов способно только повредить ему. Чтобы врачи в этом случае не бросались назначать таблетки, был даже выдуман термин «компенсированное состояние».

То есть да, вы, доктор, правы, есть изменения, их можно трактовать как патологические, но это на данный момент, а может быть, и в перспективе не угрожает ни жизни, ни здоровью, ни даже качеству жизни пациента. У пациента все компенсировано. Лечить его не нужно.

Обратите внимание, как сужаются границы для врачебного вмешательства. Как ни странно, но чем активнее развивается медицинская наука, тем меньше она вмешивается в жизнь пациента.

Далеко за примерами ходить не нужно. Раньше хирурги делали аденэктомию, тонзиллэктомию, т, е. удаляли аденоиды и гланды при первой возможности, аппендэктомию проводили в профилактических целях, ушивали грыжи у грудничков немедленно по обнаружении. Сейчас все иначе. Конечно, никаких профилактических удалений аппендикса. Иногда кажется, что хирурги ленятся, оттягивая операцию, ожидая, когда малыш сам справится с дефектом. А не справится, так подрастет — и оперировать будет проще, и перенести операцию тоже.

Хирурги как бы сами говорят себе «руки прочь, подождем». И с аденоидами, и с миндалинами, и с грыжами, и с некоторыми незначительными дефектами сердечно-сосудистой системы, вплоть до межпредсердных и межжелудочковых, и хирургов за это можно только похвалить. И терапевтам взять с них пример.

Важно также помнить, что врач не имеет на пациента никаких прав. Здоровье пациента, качество жизни, да и сама жизнь принадлежаттолькоему Если пациентхочетлечиться — нужно помочь. Если не хочет — его право.

Отдельно можно посмотреть на понятие качества жизни. Возьмем, к примеру, миопию достаточно высокой степени. Ходить в очках, да и линзы постоянно менять неудобно. И вообще, вне всякого сомнения, миопия снижает качество жизни.

И врач предлагает альтернативу — операцию.

Но что мы получим в случае операции? Первое — конечно, есть риск, что операция пройдет хуже, чем ожидалось, что успех не будет сопутствовать хирургу. Во-вторых, у операции могут быть осложнения, в-третьих, после операции образуются рубцы, которые в свою очередь тоже наложат на жизнь пациента некоторые постоянные ограничения, в-четвертых, во время операции и некоторое время после нее качество жизни пациента будет снижено.

Таким образом, вопрос о хирургическом лечении миопии для конкретного, пусть и виртуального пациента выглядит совсем не так однозначно, как кажется «издали».

И так почти с каждым заболеванием. Теперь мы понимаем, что между диагнозом и назначением лечения может лежать большая пропасть не только медицинских взглядов, но и желаний пациента.

Но вернемся к диагнозу.

Если мы внимательно посмотрим на разные возрасты пациентов педиатров, то обнаружим, что понятие нормы у детей постоянно меняется, и не только по возрасту как можно было бы предположить, но и по полу, и в этом можно элементарно убедиться, бросив беглый взгляд на центильные таблицы.

Но, может быть, со взрослыми полегче? А вот и нет, у взрослых значительно нарастают гендерные различия норм. А внутри группы «женщины» понятие нормы размывается гормональными циклами, беременностью, менопаузой.

Различается понятие нормы у молодых и пожилых. И хорошо бы, если бы это различие оставалось неизменным из десятилетия в десятилетие. Но это тоже не так. Например, раньше считалось, что цифры артериального давления с возрастом могут увеличиваться. А современный взгляд ученых состоит в том, что 120 на 80 (плюс-минус норма реакции) — норма и в двадцать лет, и в семьдесят.

А теперь посмотрим на эту проблему АД иначе. Предположим, что мы учили в институте, что норма АД изменяется с возрастом, возрастая у пожилых людей. Но мы же хорошие, ответственные доктора. Мы читаем журналы, ходим на курсы усовершенствования, посещаем конференции, стараемся следить за медицинскими новостями и тенденциями. И мы вовремя услышали о том, что представление о норме изменилось. И изменили свои представления, поверив авторитетам.

А через десять-двадцать лет оказалось, что это мнение ошибочно. Может быть такое? Конечно.

И как же быть? Колебаться параллельно линии ученых? Это относительно безопасно, но можно просто повторять ошибки. Остаться при старом мнении? И если ученые правы, безнадежно отстать, прослыть ретроградом, потерять авторитет коллег и пациентов?

А как быть, если теория выдвинута, но еще не общепризнана? Например, от момента первого сообщения об участии хеликобактер пилори в патогенезе язвы желудка, от сообщения, что при язве необходимо лечить от этого микроба, прошло… всего двадцать лет… до того момента, когда ВОЗ согласилась с этой теорией и включила антимикробную терапию в схему лечения язвенной болезни.

Похоже, что у врача есть только один вариант действий. Думать своей головой, анализировать, принимать свое решение.

Возможно, для пациента этот вариант тоже достаточно хорош. Ибо если доктор думает сам, его мышление будет настроено на постоянный анализ и он «автоматически» (в данном случае думать — полезный автоматизм) будет исходить из специфических особенностей каждого пациента, из специфичной для этого человека нормы. А значит, внимательнее отнесется к пациенту, точнее диагностирует его состояние, назначит onтимальное лечение (или сообщит пациенту, что лечение не требуется).

В итоге выясняется, что чем схематичнее мы подходим к понятию нормы, тем схематичнее диагноз и лечение, тем большую ошибку мы в итоге можем допустить.

И чем точнее мы определяем, что есть норма для данного конкретного пациента, тем точнее будут наши выводы и рекомендации.

Если вспомнить гомеопатию и свести аллопатию и гомеопатию к примитивным схемам, то мы получим два типа организмов в аллопатии — мужчину и женщину. И шестнадцать типов в гомеопатии. Точнее ли тогда будет гомеопатическое лечение? Если рассуждать столь упрощенно, на уровне полов, то да. Но мы же заметили, что кроме половых различий в норме у аллопатов есть и возрастные, и генетические отличия, что мы определяем норму каждого конкретного пациента относительно всех известных фактов.