Книга Обман в науке - Бен Голдакр

У пациенток не только прошли симптомы, но и уменьшились желудочные спазмы, которые рвотный корень обычно стимулирует. Этот результат свидетельствует — хотя и на небольшом примере, — что лекарство может оказывать действие, обратное тому, которое можно предположить исходя из его фармакологических свойств, просто благодаря манипуляциям с ожиданиями пациентов. В этом случае эффект плацебо оказывается даже сильнее, чем фармакологические свойства лекарства.

Больше, чем молекулы?

Итак, существуют ли фундаментальные научные исследования в лабораториях, способные объяснить, что же происходит, когда мы принимаем плацебо? В общем, да, однако это не такие уж простые эксперименты. Было показано, что эффект настоящего лекарства в организме может иногда вызываться разновидностью плацебо не только у людей, но и у животных. Большинство лекарств от болезни Паркинсона действуют, увеличивая высвобождение дофамина: у больных, получающих плацебо-лечение от этой болезни, например, дополнительно высвобождался дофамин.

Зубиета (2005) показал, что у людей, страдающих от боли, при приеме плацебо выделялось больше эндорфинов, чем у тех, кто не принимал ничего. (У меня есть некоторые сомнения по поводу этого исследования, поскольку люди, получавшие плацебо, также испытывали больше болевых стимулов, что является еще одной причиной, почему у них выделялось больше эндор- финов: считайте это маленьким окошечком в удивительный мир интерпретации неточных данных.)

Если еще покопаться в теоретических работах на животных, мы обнаружим, что их иммунная система может быть «настроена» реагировать на плацебо, точно так же как собаки Павлова начинали реагировать слюноотделением на звук звонка.

Исследователи измерили изменения в иммунной системе собак при использовании подслащенной воды, после того как эта подслащенная вода ассоциировалась с подавлением иммунитета, поскольку постоянно давалась вместе с циклофосфамидом (лекарством, которое подавляет иммунную систему).

Аналогичный эффект был продемонстрирован и у людей, когда исследователи давали здоровым людям напиток с выраженным вкусом вместе с циклоспорином А (препаратом, существенно снижающим иммунную функцию). Когда после достаточного количества повторений связь была установлена, они обнаружили, что напиток с этим вкусом сам по себе может вызвать умеренное подавление иммунитета. Исследователи даже выявили связь между шербетом и активностью естественных клеток-киллеров.

Что это все означает для вас и для меня?

Люди часто думают, довольно пренебрежительно, что если боль уменьшается при приеме плацебо, значит, «она у вас только в голове». Судя по данным опроса, на эту «утку» покупаются даже врачи и медсестры. Статья в журнале Lancet («Ланцет») в 1954 году — еще одна область, связанная с тем, что врачи говорят о больных — утверждает, что «для некоторых недалеких или неадекватных пациентов жизнь становится легче, если у них есть пузырек с лекарством для самоуспокоения».

Это неправда. Бесполезно оправдываться и делать вид, что это касается других, поскольку мы все реагируем на плацебо.

Исследователи прилагают усилия и проводят эксперименты и опросы, чтобы охарактеризовать тех, кто реагирует на плацебо, но результаты оказываются похожими на гороскоп — они подходят всем: те, кто реагирует на плацебо, как было установлено, экстраверты, но более нервные, более приспособленные, но более противоречивые, более социально устроенные, более воинственные, но более уступчивые и т. д. Эффекту плацебо подвержены все, в том числе и вы. Ваше тело обманывает ваш разум. Вам нельзя доверять.

Как связать все это вместе? Морман определяет плацебо- эффект как «смысловую реакцию»: «психологические и физиологические эффекты смысла в лечении болезни», — и это неоспоримая модель. Он также провел один из самых впечатляющих количественных анализов эффекта плацебо и того, как он меняется в разных обстоятельствах, опять-таки на примере язвы желудка. Как уже говорилось, это отличное заболевание для исследования, потому что язвы являются распространенными и излечимыми, а главное, потому, что успех лечения может быть объективно зафиксирован при помощи гастроскопа.

Морман изучил результаты 117 клинических исследований препаратов от язвы, проведенных с 1975 по 1994 год, и, к своему удивлению, обнаружил, что они взаимодействуют так, как вы вряд ли могли бы ожидать: скорее культурологически, чем фармакодинамически. Циметидин был одним из первых лекарств от язвы на рынке, и он все еще используется: в 1975 году он был новым и позволял вылечивать в среднем 80 % язв в различных испытаниях. Со временем, однако, его эффективность снизилась до 50 %. Интересно, что это снижение произошло после появления на рынке ранитидина, конкурирующего и, вероятно, более действенного препарата пять лет спустя. Итак, одно и то же лекарство постепенно становится менее эффективным по мере появления новых средств.

Это может иметь множество объяснений. Конечно, возможно, что это — результат изменения протокола испытаний. Но весьма вероятно, что старые лекарства становятся менее эффективными после появления новых, потому что медики перестают в них верить. Еще одно исследование 2002 года, которое охватывало 75 клинических испытаний антидепрессантов за предыдущие 20 лет, обнаружило, что реакция на плацебо существенно усилилась в последние годы (так же, как и реакция на сами препараты), вероятно, потому, что возросли наши ожидания в отношении новых лекарств.

Данные, подобные этим, имеют важные последствия для нашего взгляда на эффект плацебо и для всей медицины, поскольку могут быть мощной универсальной силой: мы должны помнить, что плацебо-эффект — смысловой эффект — является культурно специфическим.

Обезболивающие известных фирм могут быть более действенными, чем обезболивающие в коробках без названия, но если бы вы пошли и нашли человека, страдавшего от зубной боли в 6000 году до нашей эры, или на Амазонке в 1880-м, или заскочили бы в Советский Союз образца 1970-х, где никто не видел телевизионной рекламы с привлекательной женщиной, которая морщится от головной боли в виде красного пульсирующего обруча на лбу, а затем глотает таблетку, и ее тело заливает мягкий успокаивающий голубой свет… В мире без соответствующих культурных предпосылок аспирин оказывал бы свое действие независимо от того, в какой упаковке он бы находился.

Все это также имеет значение для возможности переноса методов альтернативной медицины из одной культуры в другую. Писательница Джанет Уинтерсон, например, написала в Times, пытаясь собрать деньги на лечение больных СПИДом в Ботсване, где четверть населения ВИЧ-инфицирована, с помощью гомеопатии. Оставим в стороне иронию по поводу того, что гомеопатию пытаются внедрить в стране, которая ведет водную войну с соседней Намибией; оставим также трагедию опустошительного шествия СПИДа по стране, — как я уже сказал, четверть населения Ботсваны заражена ВИЧ, и если не принять немедленных и широкомасштабных мер, вся экономически активная часть населения может просто перестать существовать, оставив после себя то, что уже нельзя назвать страной.

Если абстрагироваться от этой трагедии, то, что нас интересует, — это идея, что вы можете внедрить ваши западные, индивидуалистические, пациентоцентрические, направленные против медицинского сообщества и специфические для данной культуры эффекты плацебо в страну с такой неразвитой медицинской инфраструктурой и ожидать, что это будет работать так же, как в вашей стране.