Книга Психопатологическая структура апатической депрессии - Кирилл Кошкин

Отсутствие эмоциональной активности, безразличие воспринимались больными как следствие болезни, а не ее содержание. При этом для таких пациентов характерно двойственное отношение к апатии: с одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся в своеобразной борьбе с нею и пассивной готовности любым способом вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни; с другой стороны, примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.

Отмечалась инвертированность суточных колебаний аффекта с характерной «кривой работоспособности»: в утренние часы выраженность апатических расстройств была наименьшей, больные перестраивали последовательность дел так, чтобы большая часть нагрузки приходилась на первую половину дня. В связи с медлительностью, несобранностью, нараставшими во второй половине дня, они задерживались на работе (службе), находя при этом разнообразные причины, объясняющие их состояние. Чаще всего они считали апатию результатом переутомления, следствием каких-либо неприятных событий, потребовавших значительного эмоционального включения. Однако попытки «отдохнуть» не приносили ожидаемого результата, состояние становилось более тягостным. Возрастание объема этих усилий совпадало по времени с признанием болезненности состояния и необходимости лечения.

Характерны значительные изменения соматовегетативных функций у данной группы больных. Так, нарушения сна проявлялись в повышенной сонливости наряду с трудностями засыпания и «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну». Отмечалось позднее пробуждение без ощущения бодрости. Пациенты сообщали об отсутствии «чувства сна», субъективная регистрация перехода из сна в бодрствование была затруднена. Характерными были снижение аппетита, склонность к запорам, снижение артериального давления.

Анализ динамики депрессивного эпизода показал, что к первым признакам расстройства можно отнести снижение эмоционально дифференцированного отношения к мыслям, которое ощущалось как трудность сосредоточения, и снижение способности к запоминанию и воспроизведению информации. К этому присоединялись соматовегетативные расстройства (уменьшение либидо, нарушения сна и аппетита). Нарастание выраженности апатии сопровождалось снижением физической активности, способности к невербальной экспрессии и эмоциональным реакциям (как на субъективно позитивные раздражители, так и на субъективно негативные). Соматопсихические нарушения были диффузны, не имели четкой локализации. Ощущение общей физической слабости в мышцах, уменьшающейся при физической нагрузке. В целом данный подтип отличался матовостью, тусклостью психопатологических расстройств.

Клинический пример. Больная Ж., 1978 г.р.

Анамнез (со слов больной, ее родственников, по данным медицинской документации). Мать больной (51 год) по характеру вспыльчивая, но отходчивая, мнительная, неуверенная в себе. В воспитании детей склонна к гиперопеке. Работает бухгалтером. По линии матери психопатологической отягощенности не выявлено. Дед по линии отца злоупотреблял алкоголем. Умер в возрасте 63 лет от рака легких. По характеру был уравновешенным, пассивным. Отец больной (54 года) злоупотребляет алкоголем. По характеру вспыльчивый, легко раздражается, подозрителен. В межличностных контактах склонен к бурному выражению эмоций. Вербальная агрессия легко переходит в физическую. К детям отношение дистанцированное, эмоционально холодное. Сестра больной (13 лет) по характеру спокойная, своенравная, упрямая.

Больная отличается исключительной аккуратностью, щепетильностью, исполнительностью, ответственностью. Наряду с общительностью и желанием быть в центре внимания не уверена в себе, испытывает страх перед возможной неудачей. Для облегчения связанной с этим напряженности ищет поддержки, одобрения со стороны значимых других. Нередко отказывается от решения серьезных жизненных задач, предоставляя другим выбирать за нее. Отмечается повышенная чувствительность, сентиментальность, ранимость.

Мать вышла замуж за человека, которого не любила, «так как возраст подошел». Беременность протекала с маловыраженным токсикозом первой половины на фоне напряженных отношений в семье. Матери на момент родов был 21 год, отцу 23. Течение родов без особенностей. Родилась в срок. Закричала сразу. К груди приложили на второй день. Грудь брала пассивно. Вскармливалась молоком матери до 7 месяцев. Раннее развитие в срок. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. По характеру была беспокойная, капризная. Детские дошкольные учреждения посещала с 1,5 лет. Легко адаптировалась в детском коллективе. Была контактна, охотно играла с другими детьми. Очень любила рисовать и слушать сказки. Воспитатели отмечали примерное поведение, активное участие в занятиях группы.

В этот период родители мало общались с дочерью, так как были загружены на работе. Дома напряжение между родителями нарастало: частые ссоры, бурные выяснения отношений, сопровождавшиеся угрозами, нецензурной бранью. Многократные порывы матери развестись быстро теряли эмоциональный заряд, оканчиваясь рассуждениями о том, что, «сделав выбор, надо нести свой крест» и что она «так воспитана». Часто свое раздражение мужем вымещала на дочери. В порыве ярости могла «побить» ее за малейший проступок. Безупречное послушание являлось основным ориентиром в воспитании. Сама больная помнит, что ее все любили и заботились о ней. Рассказывает о своей аккуратности, указывая на сильные переживания из-за «испачкавшихся» вещей.

В дошкольном периоде болела ветряной оспой, краснухой. Тяжело переносила высокую температуру при заболеваниях: «бредила», «металась». В возрасте 4 лет упала с лестницы, ударилась головой. За специальной помощью не обращались, тошноты, рвоты, головокружения не отмечалось.

Обучение в школе с 7 лет. Занятия посещала охотно. Училась с удовольствием. Учителя отмечали ее дисциплинированность, исполнительность и исключительную аккуратность в выполнении заданий, доверяли ей, охотно давали всякие поручения. Особенно любила математику. Наибольшие трудности вызывали уроки русского языка: трудно было запоминать правила. Запоминание другой информации трудностей не вызывало. Испытываемые сложности на успеваемости не сказывались – училась на «отлично». Общительная, активная, инициативная, чувствовала себя в коллективе ровесников комфортно. Охотно принимала участие в конкурсах самодеятельности, смотрах. Очень нравилось быть в центре внимания.

В возрасте 8 лет у больной появляется сестра. Была очень рада ее рождению. Охотно помогала, а затем и самостоятельно ухаживала за сестрой. Мать считает, что больная фактически и воспитывала сестру.

Менструации с 14 лет. Первые регулы вызвали испуг. Стала «нервной», легко раздражалась при общении с матерью. По вопросам половой гигиены обращалась к литературным источникам.

В возрасте 14 лет впервые влюбилась. Чувства остались безответными, объясниться не пыталась: «грустила и молчала». Дополнительное беспокойство вызывала появившаяся на коже лица угревая сыпь. Серьезно же обратила на это внимание только после того, как стала объектом насмешек со стороны ученика младших классов. Появилась раздражительность, плаксивость. Посоветовавшись с матерью, испытавшей в юности подобное, обратилась к косметологу. Улучшение на фоне косметологических процедур и уменьшение переживаний, связанных с высыпаниями, сменились недовольством якобы маленьким объемом груди. Занятия специальной гимнастикой дали некоторые результаты, лишь отчасти удовлетворявшие больную. Недовольство собственной внешностью, сопровождавшееся неуверенностью в себе, повышенной чувствительностью к небрежному вниманию посторонних, хоть и в меньшей степени, но по-прежнему являлись источником беспокойства, сниженного настроения.