Книга Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга - Николай Бурденко

Мы ставим вопрос на разрешение и взываем к представителям терапии — пусть они скажут свой авторитетный приговор: слово за ними, пока мы не нашли в имеющейся у нас литературе каких-либо указаний в этом направлении.

Далее, так же остро стоит вопрос и об эвакуации из района головного пункта в ближайший и отдаленный тыл. Здесь, конечно, руководящим принципом является необходимость разгружать учреждения ближайшего тыла и «выяснение возможности эвакуации по состоянию здоровья». Первое условие — вещь определенная, второе — ничего конкретного не говорящее. Когда пришлось наблюдать эвакуацию врачами газоотравленных, то она была произведена сравнительно очень рано и, по нашему мнению, без нужды. В укрепленных районах и вообще при позиционной войне газоотравленные имеют возможность и должны задерживаться до значительного улучшения: по наблюдениям большинства врачей Рижского района, даже так называемая группа легко отравленных в течение первых двух недель давала ряд неожиданных осложнений в виде ослабления сердечной деятельности, инфарктов легких и мозговых кровоизлияний.

Далее, нами было замечено, что легко отравленные, которым разрешалось ходить, через неделю пребывания в лазарете Красного Креста жаловались на явления сердечной слабости, что подтверждалось и объективным исследованием; такие больные вынуждены были перейти к постельному режиму.

Кажется поэтому целесообразным всех газоотравленных первые дни без различия категорий подвергать постельному режиму и самых легких эвакуировать не ранее 2–3 недель. Для иллюстрации нашего предположения я позволю себе привести личные наблюдения за группой газоотравленных (28 человек). Все больные перенесли отравление на ногах, в госпиталь были доставлены на 7-й день — проведя это время частью в работе, частью в околодке: 12 человек поступили на 5-й день, 12 — на 7-й и 4 — на 8-й. Все ходячие. Все жаловались на те же болезненные явления, которые появились сразу после отравления: боль в груди, одышку, кашель, головную боль и головокружение. Объективно: сухие и частью влажные хрипы в бронхах. У всех отмечена легкая возбудимость сердца, пульс при небольшом напряжении сильно учащается, тоны сердца глуховаты; у 6 человек усиление первого тона, у 4 из них сопровождается шумом. Пульс сильный, неровный.

Всех, за исключением нескольких человек, казалось бы, можно было через несколько дней эвакуировать. Однако на 12–16-й день у 4 из этой группы оказалось кровохарканье, у одного — инфаркт легких, у одного на 10-й день тромб vena saphenae. У 5 возникает шум на первом тоне. Несколько человек этого же батальона, пролежав в лазаретах 10–12 дней и чувствуя себя субъективно здоровыми и объективно не давая сколько-нибудь серьезных расстройств, были выписаны в часть. На 3–6-й день они оказались все в околодке с жалобами на сердечную слабость: снова явились цианоз, одышка, легкая возбудимость сердца.

Я далек от мысли вторгаться в чужую мне область внутренней медицины — мне хотелось только обратить внимание на необходимость более точной разработки санитарно-тактических вопросов. Желательно только не вкладывать ее в застывшие формы.

Третий вопрос, самый обширный и самый спорный, — вопрос терапии газоотравленных.

Если мы посмотрим сводку по всем лечебным заведениям, куда попали газоотравленные, то увидим очень пеструю картину в делении больных по категориям, в сроках наблюдений до момента, когда они считались способными вынести эвакуацию, в характере наблюдений в смысле обращения особенного внимания на то или иное патологическое состояние, которое казалось кардинальным, и, наконец, различие в терапии.

Так, все лечебные учреждения военно-санитарного ведомства делят своих больных на три категории, учреждения Красного Креста — на две категории.

Насколько это произвольно, мы сейчас увидим.

Если мы посмотрим на эти деления и составим два других деления — процент смертности и осложнений по лечебным учреждениям, то мы увидим ясно, насколько произвольно это деление. Общая смертность была 64 человека — 6,1 %.

По лечебным учреждениям она распределится так.

Учреждения военно-санитарного ведомства

Учреждения Красного Креста

Если мы будем сопоставлять приведенные таблицы, то получим, что в тех госпиталях, где группа тяжело отравленных и абсолютно, и относительно велика, процент смертности ничтожен; наоборот, где эта группа была мала, процент смертности относительно и абсолютно велик.

Такова же система и учреждений Красного Креста.

В Георгиевский госпиталь № 2 поступают 64 ходячих, на следующие дни умирает 5 человек, давая 7,8 % смертности. Таким образом, в госпитале № 1 на 22,9 % тяжелых отравлений смертность — 3,2 %, в № 2 на 4 % тяжелых отравлений — смертность 3,8 % при незначительном числе легочных осложнений, вдвое меньшем сравнительно с госпиталем № 1; такое же отношение между госпиталями № 3 и № 4 к госпиталю № 1.

Терапия по лечебным учреждениям была проведена также крайне разнообразно, хотя, главным образом, если не исключительно, симптоматологическая.

Были попытки лечить и каузально, если можно так выразиться. Когда пришлось читать в отчетах врачей обоснование терапии, как, например, кровопусканий, вливаний растворов соды, солевого раствора, кровопусканий одновременно с внутривенным и подкожным вливанием, назначения тех или других щелочей и медикаментов — то не можешь отрешиться от впечатления, что в терапии был сильно выражен элемент эмпиризма.

Иначе не могло и быть. Современное состояние вопроса о сущности газоотравления страдает в значительной мере неопределенностью.

Так, прежде всего вопрос о действии газа — попадает ли он непосредственно в систему кровообращения или не попадает (респирабельность и ирреспирабельность).

По мнению одних авторов, он может насыщать кровь легочных альвеол, но мнению других, этого не бывает: например Леман, один из экспериментаторов, впервые изучивший действие хлора, доказал, что хлор поступает в кровь и дает определенные явления со стороны центральной нервной системы. Этому, по-видимому, противоречат опыты Шефера. Р. Бошем положительно отрицает для прижигающих газов возможность всасывания. К этим последним мнениям примыкает профессор Круглевекий, а Андреев допускает, наоборот, вероятность всасывания. Я далеко не могу, по условиям работы на фронте, исчерпать литературно весь материал. Патологоанатомичеекие исследования тоже, по нашему мнению, не дают ясных исчерпывающих указаний на эти вопросы: при анализе столь обычного при газоотравлении тромбоза указывается на изменение элементов крови — пластинок Бицоцеро (Bizzozero), изменения эндотелия, на возможность повреждения эндокарда, венечных сосудов и нервно-мышечного аппарата сердца. Все это возможно и, может быть, более чем вероятно, но ясных доказательств этому пока не дано. Есть одно еще обстоятельство, которое стоит вопросом. При газовом отравлении, по общему признанию, резко изменяется кровь: она сгущается, меняется ее вязкость, увеличивается способность свертывания. Но при всем том она не дает настолько резких морфологических изменений, чтобы можно было говорить о непосредственном действии яда, резервированного в легких.