Книга Из жизни патологоанатома - Аркадий Абрикосов

Кровеносные сосуды нередко проходят не там, где им положено проходить, а немного в стороне. А еще сосуды дают добавочные ветви. Хирург делает разрез таким образом, чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды, но вдруг в неожиданном месте скальпель перерезает артерию, и в лицо врачу фонтаном ударяет кровь. Поврежденный сосуд срочно нужно зажать особым зажимом, который по форме напоминает ножницы, а операционную рану нужно быстро осушить. Быстро, потому что оперируемый пациент лежит под наркозом, а это состояние затягивать не стоит. Чем меньше человек находится под наркозом, тем лучше для него и для врачей, которым пациент устроит меньше неприятных «сюрпризов».

В такой экстремальной суете можно забыть что-то в ране. Я не оправдываю своих коллег, я просто объясняю, как это может происходить.

В нашей больнице был уникальный случай, не имеющий отношения ко мне (к счастью!), но тем не менее заслуживающий упоминания. В терапевтическое отделение поступил сорокапятилетний пациент с жалобами на боли в животе и запоры. Хирург, приглашенный на консультацию, не нашел у пациента хирургической патологии. Терапевты поставили диагноз «Хронический энтероколит» и начали обследовать пациента. На четвертые сутки пребывания в отделении во время дефекации из кишечника пациента вышел марлевый шарик, окруженный соединительнотканной капсулой.

Вот как мог шарик попасть в кишечник? Пациент никаких шариков не глотал, да и наличие капсулы указывало на то, что шарик долгое время находился в брюшной полости. Формирование капсулы из соединительной ткани вокруг инородных тел – это своеобразная защитная реакция организма. Если организм не может избавиться от инородного предмета, то он стремится хотя бы «изолировать» его.

Выяснилось, что семью годами ранее в Екатеринбурге, во время командировки, пациент был прооперирован по поводу острого аппендицита. Других операций брюшной полости не было, следовательно, шарик был забыт во время аппендэктомии[7]. Некоторое время он находился в брюшной полости, а затем прижался к стенке кишки и стал на нее давить. Это давление и вызвало такие симптомы, как нерезко выраженные боли и запоры. Со временем в месте прилегания марлевого тампона образовался пролежень – омертвение стенки кишки в результате нарушения кровообращения, вызванного постоянным давлением. Пролежень превратился в дыру, через которую тампон проник в полость кишечника, а затем дыра в стенке кишки заросла. Пациенту повезло, что содержимое кишечника не попало в брюшную полость и не вызвало воспалительного процесса. Спасла соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг шарика. Пока шарик давил на стенку кишки, успели сформироваться дополнительные сращения. В результате дыра в стенке кишки открывалась в соединительнотканный карман, а не в брюшную полость.

После того как шарик вышел наружу, боли в животе исчезли, а стул стал нормальным. Но все могло сложиться иначе, гораздо хуже. Любое инородное тело – это бомба замедленного действия. Никогда не знаешь, какую проблему оно может создать и когда это произойдет. В моей практике был случай, когда такой же марлевый тампон вызвал прободение стенки желудка и человек умер от перитонита. Клиническим диагнозом была прободная язва желудка, но я нашел возле места прободения шарик, который «прилип» к стенке желудка, но «кармана» вокруг него не сформировалось. В анамнезе у пациента была десятилетней давности операция по поводу проникающего ножевого ранения, тогда и был забыт злополучный тампон. Около десяти лет тампон вел себя хорошо, а затем стал причиной смерти.

Коварство тампонов и салфеток в том, что они не обнаруживаются при рентгеновском исследовании. Их можно обнаружить с помощью ультразвука, но не всегда ясно, что это – инородное тело. Чаще врачи думают, что это опухоль и назначают магнитно-резонансную томографию или лапароскопию (осмотр брюшной полости посредством эндоскопа, введенного через маленький «прокол»). Эти исследования тоже подтверждают диагноз опухоли. Даже осмотр через эндоскоп не выявляет истину, потому что марлевый шарик давным-давно обзавелся соединительнотканной капсулой.

Если операция по удалению опухоли производится в плановом порядке, то хирурги обычно предупреждают нас о том, что в такое-то время будет доставлен образец для срочного гистологического исследования. Однажды меня так вот предупредили. В назначенное время я был наготове. Жду – а ничего не приносят. Думаю – наверное, по каким-то причинам задержали операцию. Занялся пока другими делами. Час прошел, другой. Я начал сердиться – отменили операцию, а меня не предупредили. Позже выяснилось, что операцию начали вовремя, только опухоль оказалась марлевым шариком. Эх, всегда бы так!

Забытые хирургические инструменты тоже ведут себя по-разному. Могут сразу же создавать проблемы, а могут и затаиться на годы. Знаю случай, когда забытый кровоостанавливающий зажим спустя пять лет после операции стал причиной кишечной непроходимости. На зажимах есть фиксаторы, которые фиксируют зажим в рабочем состоянии, не давая его браншам разойтись. Но этот зажим хирург забыл в раскрытом виде. Между браншами попала петля кишки, потом бранши сблизились и стали препятствием для прохождения содержимого по кишке. Возникла кишечная непроходимость. Как сблизились бранши? В результате смещения окружавших их структур. При дыхании и при движениях внутренние органы смещаются, а кишечник вдобавок еще и постоянно ритмично сокращается.

Самым удивительным «артефактом» в моей практике пока что остается резиновая перчатка, которую я обнаружил в брюшной полости мужчины, перенесшего тридцать лет назад операцию по поводу разрыва селезенки. Удивительно и то, как перчатка могла попасть в операционную рану, и то, что она на протяжении столь длительного срока никак себя не проявила.

Первый пациент

Пусть вас не удивляет заголовок. Люди, тела которых мы исследуем, являются для нас пациентами. Это общее название, принятое во всей медицине. Если мы обсуждаем какой-то случай, то говорим: «помните такого-то пациента?», а не «помните такой-то труп?». «Труп» – это обезличенное понятие, а «пациент» – конкретный человек, пусть и покойный.

Почти все врачи, независимо от их специальности, помнят своих первых пациентов, свои первые самостоятельные шаги в медицине. И, разумеется, каждому молодому специалисту хочется как можно скорее совершить этот шаг, чтобы считать себя настоящим врачом.

Во время учебы в институте ни о какой самостоятельности (в полном смысле этого слова) не может быть и речи. Даже если студенту дают какое-то якобы самостоятельное задание, его все равно контролируют. И это правильно, потому что студент не имеет врачебного диплома, который дает право самостоятельной работы. Он еще не волшебник, он только учится и ни за что не отвечает.

Клиническая ординатура – совсем другое дело. Это последипломное обучение. Дипломированный врач в ординатуре совершенствует свои знания, приобретает узкую специальность. Я проходил ординатуру на своей «родной» кафедре патологической анатомии, где меня все хорошо знали, а я хорошо знал всех. Поэтому у меня не было сомнений в том, что с первого дня ординатуры я получу возможность работать самостоятельно. Ну, может, не наравне со штатными сотрудниками, но все же…