Книга Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить - Майкл Джонс

Учитывая историю возникновения организации, неудивительно, что она считает рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)[82] лучшим доказательством, золотым стандартом, и большинство специалистов согласны, что такие испытания действительно наиболее показательны. В ходе РКИ группам людей с определенными заболеваниями дают либо тестируемые препараты, либо плацебо. Кто что получает, выбирается совершенно случайно (такой метод называется двойным слепым исследованием, поскольку ни сами пациенты, ни врачи, проводящие исследование, не знают, принимает конкретный больной лекарство или плацебо). Количество испытуемых определяется заранее, и (во избежание непредвиденных ситуаций) эксперименты должны быть завершены с тем же количеством пациентов, прежде чем основной код, показывающий, кто принимал какой препарат, будет раскрыт и статистики проанализируют результаты. Это лучший из возможных механизм проведения исследований, исключающий нечестные ответы и даже подсознательную предвзятость со стороны врачей.

Таким образом, самые надежные доказательства получаются в итоге систематической оценки всех релевантных рандомизированных контролируемых исследований (при условии что их несколько, и чем больше, тем лучше) в той или иной области с установленной степенью достоверности (статистической точности) выводов. Эксперты Кокрейна изучают проекты исследований на предмет потенциальной необъективности. Они рассматривают выраженность любого эффекта: действительно ли результат, принятый статистиками как положительный, достаточно значителен, чтобы оказать существенное воздействие в реальной врачебной ситуации; статистическая значимость не обязательно совпадает со значимостью биологической. Однако наряду с этим нельзя сбрасывать со счетов вопросы, связанные с финансированием исследования. К сожалению, есть примеры, когда заинтересованные спонсоры оказывают непозволительное влияние на публикуемые сведения. Так что безоглядно доверять нельзя даже РКИ.

Итак, хороший врач считает обзоры «Кокрейновского сотрудничества» своей настольной книгой. Но, с другой стороны, он также читал опубликованную в 2010 г. в журнале Atlantic статью под названием «Ложь, наглая ложь и медицинская наука» (Lies, Damned Lies and Medical Science)[83], где рассказывается о работе статистика Джона Иоаннидиса, директора Стэнфордского исследовательского центра профилактики. В статье говорится: «Иоаннидис и его команда снова и снова, самыми различными способами показывают, что многие выводы, которые публикуют авторы исследований в области биологии и медицины… недостоверны, преувеличены и часто откровенно ложны». Иоаннидис считает, что 90 % опубликованных медицинских данных, на основании которых врачи принимают решения о способах лечения, могут быть ошибочными. Доктор Иоаннидис не доверяет РКИ, по крайней мере тому способу, каким по большей части проводятся такие исследования. Благодаря таким людям, как он, многие врачи сомневаются в медицинских данных, а это очень важно.

Доктор Иоаннидис призывает не слишком полагаться на выводы рандомизированных контролируемых исследований, потому что они не отличаются масштабностью, неизбирательны (то есть измеряют сразу несколько показателей), имеют туманно сформулированные цели и зависимы от источников, которые извлекают выгоду из определенных результатов. Причем все упомянутые факторы не проявляются по отдельности; они взаимодействуют и совместно влияют на достоверность выводов. Порой думающему и критически мыслящему доктору приходит в голову: а могут ли доступные данные подтвердить хотя бы «может быть», не говоря уже об однозначных ответах «да» или «нет»? И он изучает существующие сведения и использует их, но никогда не забывает, что при этом может ошибаться.

Иоаннидис также делает парадоксальный вывод: «Чем больше страстей разгорается вокруг какой-то научной области (при том что количество таких областей постоянно расширяется), тем менее вероятно, что результаты исследований будут верными». Он утверждает, что в быстро развивающихся сферах исследователи стремятся поскорее опубликовать позитивные результаты, чтобы стать первооткрывателями каких-то истин, и потому преуменьшают негативные результаты (то есть занижают их показатели). Это приводит к тому, что первоначальные выводы впоследствии либо не могут быть продублированы, либо требуют модификации, либо вообще оказываются несостоятельными.

Итак, прежде чем молиться на новые научные данные, хороший врач вспоминает знакомые ему описания медицинских открытий, восприятие которых проходит через три этапа: «Вот это да!», «Ну и что?» и «Так-то оно так, но…» Это так называемый цикл ажиотажа, известный также как цикл хайпа (см. график 3).

«Вот это да!» — самая заманчивая фраза для ученых (так же как для журналистов и субсидирующих исследования организаций), где преобладает восторг от результата. Но с той же неизбежностью, как день сменяется ночью, вскоре наступает разочарование («Ну и что?»), а затем оказывается, что на практике все обстоит не так уж и здорово («Так-то оно так, но…»). Клиническая ценность новой информации, даже если она дает результат, почти никогда не соответствует тем обещаниям, которые заявлены изначально.

Итак, вы начинаете понимать, почему нужно стремиться попасть к хорошему врачу. Такой доктор внимательно следит за новшествами, но его не ослепляют сенсационные заявления, и он оценивает критическим взглядом любой источник информации, прежде чем привлекает ее в помощь, чтобы посоветовать вам правильный подход к своему здоровью.

Рандомизированные контролируемые исследования приносят научные факты, но есть много заболеваний, которые таким образом не изучаются. И если вы страдаете от одного из них, то, спрашивается, на каком же основании тогда вам с вашим врачом выбирать образ действий? Единственный выход — обратиться к менее надежным свидетельствам — сравнить результаты неконтролируемых, нерандомизованных исследований с имеющимися сведениями об их применении на практике или рассмотреть неподтвержденные сведения. К «экспертным» мнениям, клиническим наблюдениям и расхожим представлениям стоит прибегать в последнюю очередь. (Как говорится в старом анекдоте, врачи склонны переоценивать свой клинический опыт: так что «по моему опыту» означает один случай, «неоднократно» — два случая, а «всегда» — три.) Мы уже упоминали, что суждения телевизионных звезд, спортсменов и других заметных персон, не имеющих специальных знаний (отсутствие которых часто компенсируется беспрестанным появлением на телевидении и в других публичных местах), надо напрямую игнорировать; такие точки зрения вообще не являются медицинским доказательством.

Когда аналитики из «Кокрейновского сотрудничества» рассматривают какую-то тему, они принимают во внимание доказательства любого уровня, стараясь достичь в своих обзорах согласия экспертов; однако зачастую добиться этого не получается. Так, например, в 2007 г. они изучили 1016 исследований и лучшее, что смогли сделать в 49 % случаев, — это дать заключение не «да» и не «нет», а «может быть»; нередко они рекомендуют провести новые исследования. И это эксперты! Для многих заболеваний просто нет ясных и окончательных ответов, подходящих каждому пациенту. И так, скорее всего, будет всегда, потому что исследования приходится проводить на людях, а люди, как известно, изменчивы и непредсказуемы. Это позволяет вам и вашему врачу рассматривать имеющиеся данные применительно к вашему организму; это дает вам лучший шанс поправить здоровье.