Книга Диабет - С. Трофимов

Также при компенсации обмена веществ нормализуются показатели жирового обмена, в первую очередь триглицериды плазмы крови (не выше 1,7 ммоль/л), кетоновые тела (не более 0,43 ммоль/л), уровни осмотического давления (не более 290–300, ммоль/л) и др. Приведенные выше показатели биохимического контроля не выполняются автоматически и самим больным. Они исследуются только в специальных лабораториях по указанию врача. Практически же самоконтролю подлежит только оценка показателей углеводного обмена.

Под компенсацией или субкомпенсацией углеводного обмена следует понимать такое состояние больного, когда отсутствуют жалобы, характерные для сахарного диабета (жажда, учащенное мочеиспускание, булимия и др.), сохраняется хорошее самочувствие, нет гипогликемических реакций, уровень глюкозы в крови натощак составляет до 8,5 ммоль/л, после еды — до 10 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина — не выше 9 %, а глюкозы в моче — до 5 % от сахарной ценности пищи.

Если у больного присутствуют жалобы, присущие сахарному диабету, показатели гликемии более высокие натощак и после приема пищи, имеется потеря глюкозы с мочой выше 5 % углеводной ценности пищи — все это свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.

Следует указать, что декомпенсация сахарного диабета может проявиться также резким повышением уровня молочной кислоты в крови, так называемой гиперлактацидемией, вплоть до критического уровня — развития гиперлактацидемической комы. Такое развитие течения сахарного диабета может произой-тй при резком физическом переутомлении и недостаточной компенсации углеводами и щелочными продуктами питания.

Быстрая и резкая декомпенсация также может проявиться гиперосмолярной комой, что бывает при неадекватной нагрузке углеводами в течение короткого промежутка времени и необеспеченности инсулином и жидкостью (чистая вода).

Указанные два состояния терминальные, требуют активного и специализированного лечения по системе реанимационного оказания помощи под всесторонним контролем обмена веществ и всех показателей обмена веществ. Такая врачебная помощь оказывается в условиях специализированного или реанимационного стационара.

Сахароснижающие средства таблетированные

Для лечения больных сахарным диабетом за последнюю половину столетия широко используются сахароснижающие сульфаниламидные и бигуанидиновые препараты, эффективные при пероральном лечении.

Основное действие препаратов — производных сульфонилмочевины заключается в стимуляции образования бета-клетками островков поджелудочной железы инсулина и поступления его в кровь.

Препараты могут быть эффективными в том случае, если сохранено не менее 10–15 % ткани поджелудочной железы и бета-клетки могут отвечать на стимулирующее действие лекарственных средств. Кроме того, препараты этого ряда усиливают образование жира в организме, следозательно, как и инсулин, нежелательны при ожирении.

Механизм действия сульфаниламидных препаратов многогранен. Сульфаниламиды повышают чувствительность бета-клеток к выделению инсулина при повышении уровня глюкозы крови; активируют поглощение глюкозы крови клетками мышечной ткани и печени; тормозят глюконеогенез (образование глюкозы из белка) и липолиз (расщепление жиров); ингибируют секрецию глюкагона; повышают чувствительность к инсулину периферических тканей рецепторов.

В настоящее время используются две группы сульфаниламидных препаратов: 1-й и 2-й генерации, которые обладают выраженным сахароснижающим (гипогликемизирующим) эффектом и дают меньше побочных реакций.

Выделяют 5 групп препаратов 1-й генерации.

Первая группа — Д-860, включающая коммерческие препараты орабет, растинон, толбутамид, бута-мид. Препараты выпускаются в таблетках по 0,25-0,5 г, максимальная терапевтическая доза — 2,0 г в сутки. Это самые слабые по гипогликемизирующему эффекту препараты из сульфаниламидов. Они могут вызвать побочные реакции в виде диспептических расстройств, кожных высыпаний и других проявлений.

Вторая группа включает коммерческие препараты букарбан, карбутамид, оранил. Препараты выпускаются в таблетках по 0,5 г, максимальная терапевтическая доза — 1,5 г в сутки. Если при приеме 1,5 г препарата в сутки нет эффекта, дозу повышать нецелесообразно, поскольку сахароснижающее действие при этом возрастает незначительно, в большей степени проявляются побочные явления, к которым кроме диспептических расстройств и кожных высыпаний относится угнетение костномозгового кроветворения с развитием агранулоцитозной реакции.

Третья группа — Р-607, включающая такие коммерческие препараты, как диабенез, хлорпропамид, хлопропамид. Выпускаются в таблетках по 0,1–0,25 г. Эти препараты характеризуются самым выраженным гипогликемизирующим действием в группе препаратов 1 — и генерации. Максимальная доза их — не выше 0,5 г в сутки. Побочные эффекты те же, что и во второй группе, но более выраженные. Отмечается также отрицательное влияние препаратов этого ряда на состояние печени и желудочно-кишечного тракта.

Четвертая, группа — К-386, включающая коммерческие препараты диаборал и цикламид. Выпускаются таблетки по 0,25-0,5 г, максимальная суточная доза — 1,5 г.

Пятая группа — Н-717, включающая коммерческие препараты гликодиазон, редул. Выпускаются в таблетках по 0,5 г, терапевтическая доза — 1,5 г в сутки.

Следует заметить, что препараты 1-й генерации постепенно уходят в прошлое, их оттесняют препараты новой генерации, синтез и наработка которых продолжается в различных лабораториях мира.

Препараты 2-й генерации оказывают достаточный гипогликемизирующий эффект при применении в небольших дозах — от 5 до 15 мг. Рассмотрим основные их группы.

Первая группа — глибенкламид, даонил, манинил, манил, эуглюкон. Выпускаются в таблетках по 0,005 г. Эффективная суточная доза — 0,015 г. Максимальное действие препарата наступает через 4 ч после приема, продолжительность — до 12 ч. Эффект от лечения следует учитывать не раньше 5–6 суток от начала терапии при соблюдении лечебного типа питания.

Вторая группа — глиборнурид, выпускается в таблетках по 0,025 г, суточная доза — 0,05 г.

Третья группа — глипизид, выпускается в таблетках по 0,005 г, суточная доза — 0,01 г.

В последние годы получены новые сахароснижающие препараты сульфаниламидного ряда, отличающиеся способностью оказывать не только гипогли-кемизирующее действие, но и ангиопротекторное влияние, то есть укрепляющее и нормализующее состояние сосудов. В странах СНГ распространение получили такие препараты данного типа, как предиан, диамикрон, диабетон, которые выпускаются в таблетках по 0,04 г — 0,08 г, а используются в суточной дозе 0,16 г.

При нарушениях у больных сахарным диабетом функций печени и почек перспективным представляется препарат глюренорм (30 мг/табл., суточная доза — 120 мг).

Противопоказания к назначению сульфаниламидных сахароснижающих препаратов: