Книга История рентгенолога. Смотрю насквозь. Диагностика в медицине и в жизни - Сергей Павлович Морозов

довольно частых осложнений операций на щитовидной железе, но сегодня возможности визуализации позволяют контролировать хирургическое вмешательство и следить, чтобы гортанные нервы не были затронуты.

Я выбрал радикальный путь, решил пройти лечение и уже об этом не думать, не жить с мыслью, что где-то внутри живет по своим законам чужеродная опухоль, которая может ничем не напоминать о себе десятки лет, а может по каким-то причинам начать разрастаться. На самом деле большинство таких опухолей не дает метастазов, и люди просто живут с ними, регулярно проверяют. Не исключено, что мое решение было избыточным. Но это мой выбор — не ждать, не создавать себе очаг постоянного беспокойства, а провести радикальное воздействие. В этом и состоит смысл персонализированной медицины в отличие от формального следования стандартам — право выбора пациента.

Сегодня, благодаря невиданному совершенствованию диагностических инструментов, мы находим у пациентов то, чего не искали, о чем никогда не узнали бы, и эти находки зачастую не имеют никакого клинического значения, зато создают массу дополнительных забот и волнений. Гипердиагностика — обратная сторона технологических достижений в медицине.

И здесь от нас, врачей, особенно от рентгенологов, специалистов медицинской визуализации, требуется осторожность, внимательность, вдумчивость. Классический пример распространенной среди рентгенологов ошибки — гипердиагностика аденомы гипофиза. Для пациента (а чаще пациентки) это звучит «опухоль мозга» и просто выбивает почву из-под ног. А что происходит на самом деле? В первую очередь это касается пациентов с повышенным уровнем гормона пролактина в крови, синдромом галактореи-аменореи и, следовательно, бесплодием. Галакторея — выделение грудного молока — возможна даже у мужчин из-за высокой секреции пролактина, который вырабатывается как раз гипофизом. В некоторых случаях гормон начинает синтезировать сама опухоль, сформировавшаяся в гипофизе. При этом она может быть очень маленькой — микроаденомой, то есть меньше 10 мм. Больше 10 мм — это уже макроаденома, которая однозначно требует хирургического вмешательства. На МРТ вполне возможно некоторую неоднородность сигнала и предположить (и написать в заключении): микроаденома. Но для пациента (пациентки) это удар — «опухоль мозга», лишний онкологический диагноз в молодом возрасте. А между тем микроаденома гипофиза отнюдь не единственная причина синдрома галактореи-аменореи. Такая сомнительная находка может дезориентировать доктора, увести от поиска истинной причины состояния. Поэтому нам важно быть очень осторожными и избегать категоричных формулировок. Искусство рентгенолога (или ремесло, как больше нравится) состоит не только в том, чтобы увидеть больше, как мы уже говорили, а в том, чтобы из увиденной картины выстроить логику каждого конкретного клинического случая, разглядеть главное и выверить причинно-следственные связи. Ведь «клинический случай» на самом деле судьба человека.

Наши успехи в рентгенологии стали потрясающе плодородной почвой для расцвета ипохондрии. Не могу забыть историю одной пациентки, которая когда-то пришла ко мне на МРТ головы. Я спросил, на что она жалуется, и получил ответ, который лишил меня дара речи. Она ответила, что жалуется на гиперинтенсивные очаги в головном мозге на Т2-взвешенных изображениях. Я хотел уточнить, как именно гиперинтенсивность этих очагов в сочетании с Т2-взвешенностью изображений проявляют себя и нарушают ее покой, но не стал этого делать. Т-взвешенные изображения (Т1, Т2) — рентгенологический термин, способ получения определенного рода изображений, который позволяет более четко увидеть, в частности, анатомическую структуру мозга. Гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях — это пример случайной находки, несуществующей, искусственно вызванной «болезни». Моя пациентка посчитала это диагнозом и решила, что эти изображения гиперинтенсивности требуют наблюдения и лечения. У нее такие очаги не имели никакого клинического значения. Хотя справедливости ради надо отметить, что они могут сопровождать какие-то изменения в мозге и даже предсказывать инсульт в сочетании с другими определенными показателями. Но в данном случае это была просто случайная находка. Мы никогда не узнаем, доктор ли произнес на беду эти слова с озабоченным видом, или сама пациентка прочитала их в заключении МРТ, но человек принял физиологические отклонения за патологию и создал себе точку тревожности и озабоченности. Такова природа некоторых людей. И довольно многих. Наличие того или иного диагноза позволяет им чувствовать свою значимость, избранность, всегда есть на что списать усталость или плохое настроение. Наверняка среди хорошо знакомых вам людей тоже есть один или даже несколько таких, которые любят пожаловаться и обсудить свой диагноз, существующий или «самоустановленный» на основе чтения разнообразных статей в интернете, наподобие рассказчика из книги Джерома «Трое в лодке, не считая собаки».

Мой практический медицинский опыт привел меня к выводу, что самый трудный диагноз для врача — это диагноз «Норма». Даже роковые слова «рак» или «злокачественное новообразование» в медицинском заключении — это нечто конкретное. Условие задачи, к которой надо быстро подобрать правильное решение. А норма? Как ни удивительно, очень многих такое заключение не радует, а вызывает разочарование, некоторую неудовлетворенность, чувство недооцененности. Особенно у натур с развитым воображением.

В этой связи не могу не вспомнить очень показательную историю из моего опыта работы в Первом Меде имени Сченова. Я был занят описанием КТ брюшной полости тяжелого онкологического пациента. И вдруг понял, что в коридоре какая-то нештатная ситуация — шум, крики. Я оторвался от работы и выглянул в коридор. «Что здесь происходит?! Чем вы тут занимаетесь?! Как это — „не обнаружено“?! Это КТ или что? Технику купили, а смотреть не научились?» — громко возмущалась растрепанная солидная дама, почему-то увешанная пакетами, которые гневно шуршали, вторя ее речам. Разгорались нешуточные страсти. Врачам чаще приходится сталкиваться со страхом диагноза и радостью, если ничего подозрительного не обнаружено. К противоположной ситуации коллеги, похоже, оказались не готовы. «Я же сказала, что еле дышу, не знаю что думать, пришла за помощью, разобраться, чем я больна, а вы мне говорите, что все в норме?! Как такое может быть?! Никакого внимания к людям!» — под аккомпанемент пакетов она выговаривала молодому доктору, который осмелился выдать ей заключение компьютерной томографии, в котором была описана норма и утверждалось, что нарушений не обнаружено. С такой банальностью согласиться она не могла.

К ошеломленному коллеге подоспело подкрепление, — не стоит так беспокоиться, это всего лишь одно исследование не все возможно выявить с помощью компьютерной томографии, могут быть разнообразные причины вашего состояния… Но все это ей казалось «детским лепетом» и категорически не устраивало. Видимо, в ее голове сложился определенный сценарий, и она уже была готова экстренно госпитализироваться, ожидала, что озабоченные врачи склонятся над ней и начнут продумывать план спасения, утешать, а тут — «норма». Увидев, что нет пожара, наводнения, никому не требуется экстренная помощь, я вернулся к работе. Еще какое-то время продолжался шум и гам в