Книга Болезни печени - С. Трофимов

Ламивудин, наряду с альфа-интерфероном, является препаратом выбора при лечении хронического гепатита В и применяется в дозе 100 мг/сут. В ходе лечения ламивудином у мужчин и пациентов с избыточной массой тела в ряде случаев наблюдается появление новых штаммов вируса гепатита В, которые приобретают устойчивость к этому препарату и вызывают обострение болезни.

Адефовир. Адефовир (Гепсера) — нуклеозидный аналог аденина, зарегистрированный в США Для лечения хронического гепатита в сентябре 2002 года. Адефовир активен по отношению к вирусу гепатита В, устойчивому к ламивудину. Этот препарат в дозе 10 мг/сут рекомендуют применять в течение не менее года. Адефовир хорошо переносится больными, однако высокие дозы (30 мг/сут) могут вызывать ухудшение функции почек.

Тенофовир. Тенофовир обладает сходным с адефо-виром механизмом действия. Он зарегистрирован в Европе и США для лечения ВИЧ-инфекции.

Комбинированное лечение

Для повышения эффективности лечения в последние годы врачи применяют одновременно 2 и даже 3 противовирусных препарата. Основанием для их совместного использования является различный механизм противовирусного действия на возбудителя. Комбинированное лечение остается на сегодняшний день наиболее перспективным при хроническом гепатите В. В настоящее время проводятся клинические исследования сочетания ламивудина с пегилирован-ной формой альфа-интерферона.

Но длительное лечение противовирусными препаратами вызывает у детей более чем в 90 % случаев побочное токсическое действие. Это диктует необходимость поиска малотоксичных препаратов, снижающих лекарственную нагрузку на «страдающие» клетки печени — гепатоциты. Недавно проведенные исследования позволили установить, чтб включение в комплексное лечение хронического гепатита В у детей таких препаратов-помощников, как вобэнзим, повышает эффективность лечения.

Лечение различных клинических форм хронического гепатита В требует от врача выработки индивидуальной схемы лечения для каждого пациента.

Противовирусное лечение гепатита С требует исключительно индивидуального подхода, поскольку течение заболевания зависит от многих факторов: возраста больного, длительности заболевания, разновидности вируса, переносимости лекарственных препаратов, наличия и выраженности нежелательных побочных явлений, связанных с проводимым лечением. Кроме того, немаловажное значение имеют финансовые возможности конкретного пациента;

Сразу же нужно заметить, что лечение хронического гепатита С — это непростая задача, как для врача, так и для пациента. Поэтому важным аспектом успешного лечения является осознанное желание пациента лечиться, а также его оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной борьбе за свое здоровье. Поэтому лечащий врач обычно проводит доверительную беседу с больным, в которой затрагиваются вопросы, связанные с особенностями развития заболевания, поведения больного в быту, проблемой возможных исходов, использования дорогостоящих лекарственных препаратов и т. д.

Препараты для лечения гепатита С можно разделить на несколько групп:

Первую группу противовирусных препаратов составляют альфа-интерфероны (рекомбинантные и природные): человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ), вэллферон, виферон, реаферон, роферон-А, интрон-А, интералъ, реальдирон и др. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (ламивудии, ацикловир, рибавирин, ребетол, рибамидил, видарабин, лобукавир, соривудип и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса.

Третья группа препаратов представлена интерфероногенами (амиксин, циклоферон, неовир, ремантадин, амаптадин и пр.), механизм действия которых заключается в стимуляции выработки организмом дополнительного количества своих собственных интерферонов.

Лечение при острой фазе заболевания

Согласно современным представлениям, на этой стадии развития инфекции важным является раннее назначение противовирусного препарата альфа-интерферона и правильный подбор дозы с учетом характера и течения заболевания. Его применение направлено в первую очередь на предупреждение перехода процесса в хроническую стадию. Согласно обобщенным материалам, при назначении интерферона при острой фазе гепатита С выздоровление наступало в среднем у 60 % больных, что во много раз превосходило частоту благоприятных исходов при естественном течении острой инфекции.

Лечение хронического гепатита С

До последнего времени «золотым стандартом» в борьбе с хроническим гепатитом С было лечение только одним лейкоцитарным или альфа-интерфероном. Стандартный курс — 3 млн. ME (международная единица, доза биологически активного вещества или лекарственного средства, вызывающая определенный, объективно регистрируемый физиологический или, соответственно, терапевтический эффект, принятая в качестве меры при дозировании) 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. Однако это лечение в последние годы обеспечивает устойчивые результаты лишь у 25 % больных. После отмены интерферона возникает повторное обострение (рецидив) заболевания, что нередко требует повторных курсов интерферонотерапии или повышения дозы препарата.

Одним из путей повышения эффективности интерферонотерапии при хроническом гепатите С является сочетание интерферона с противовирусными препаратами иного механизма действия. В настоящее время такой подход интенсивно изучается. Широко известно, например, комбинированное применение препаратов интерферона и рибавирина. Так, по данным недавно проведенных клинических исследований, комбинированное лечение интропом А и рибавирином может стать для большинства больных единственным путем спасения.

Интересным направлением следует признать использование интерферона в сочетании со снижением уровня железа в крови (в результате кровопусканий). Недавно опубликованные данные свидетельствуют об обнадеживающих результатах такого лечения. Снижение уровня железа само по себе приводит к значительному уменьшению активности АлАТ в крови.

В последние годы рассматривается ряд новых перспективных подходов к лечению хронического гепатита С, включающих использование иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, генной терапии и др. Не так давно появились сообщения о комбинированной терапии хронического гепатита С в течение 6 месяцев нитроном А и иммупомодулятором тимозипом альфа-1 (задаксином). В настоящее время данная схема лечения проходит клинические испытания. Получены обнадеживающие данные об улучшении показателей функций печени на фоне лечения, чему соответствует существенное снижение уровня вирусной РНК в крови. Окончательные выводы еще не сделаны, однако полученные данные позволяют предположить, что этот метод, вероятно, приведет к положительным результатам.

Стоимость лечения высокая. По современным общепринятым рекомендациям, продолжительность лечения больных с хроническим гепатитом С составляет от 6 до 12 месяцев. Следовательно, стоимость лечения ориентировочно будет составлять от 7,5 до 15 тысяч долларов США (при лечении импортным интерфероном с рибавирином) и от 12,5 до 25 тысяч долларов США (при лечении импортным пегинтерфероном с рибавирином). Очевидно, что такое лечение недоступно подавляющей части населения нашей страны и непосильно для системы здравоохранения в целом.