Книга Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев

Есть ошибки, характерные для хирургов. Они во многом лежат в области психологии. Если ты уже сделал пациенту операцию и считаешь, что выполнил ее хорошо, переубедить тебя, оперировавшего хирурга, в необходимости повторного вмешательства очень трудно. В этом есть свой резон. Именно ты видел все своими глазами, щупал руками и доводил до ума. Но с другой стороны, собственная причастность к операции накладывает явный отпечаток субъективности в дальнейшем. Если при этом речь идет о повторном вмешательстве, ранее не планировавшемся, то это как бы косвенно свидетельствует о некачественно или с какими-то недочетами сделанной первой операции. Такой поворот событий принять трудно. Даже если речь идет о послеоперационном кровотечении, что встречается нередко.

Избыточное поступление крови по дренажам, установленным в зоне операции, всегда создает напряженность – то ли брать пациента на повторное вмешательство, то ли продолжать лечить консервативно и ждать, когда оно остановится само, так как в первые часы поступление всегда более интенсивное, а затем темп кровопотери обычно снижается. Учитывая, что в кардиохирургии во время операции традиционно вводится гепарин, который на время полностью блокирует свертывание крови, а в конце вмешательства нейтрализуется, то возможен так называемый «гепариновый отскок», когда через 2–3 часа после перевода в отделение реанимации увеличивается поступление геморрагического отделяемого по дренажам и при этом в крови увеличивается содержание свободного гепарина. Это не самая частая и далеко не единственная причина повышенной кровоточивости, но сама проблема всегда создает некую напряженность – хирурги до последнего тянут с повторной операцией, а реаниматологи всячески стараются их к этому склонить. В ряде крупных центров даже принято, что решение о проведении повторной операции по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде должен принимать дежурный, а не оперировавший хирург.

В коронарной хирургии есть и другая специфическая проблема. Связана она с функционированием или, наоборот, с нефункционированием наложенных хирургом шунтов, то есть обходных путей для запитывания кровью участков миокарда, до этого плохо снабжавшихся кровью из-за наличия атеросклеротических бляшек. Надо сказать, что все шунты не вечны, как не вечен и сам человек. Тем более что хирурги, устраняя нарушения регионарного кровообращения, не избавляют пациента от причины заболевания, то есть от атеросклероза. Поэтому сами шунты в дальнейшем тоже подвергаются риску образования в них бляшек. Шунты из собственных артерий более устойчивы и функционируют значительно дольше, а аутовенозные «встают» значительно раньше. Это не означает неминуемого инфаркта и гибели пациента, потому что если прекратился ток крови по шунту, то в большинстве своем сохраняется тот кровоток, который был до операции. И хотя он недостаточен для выполнения нагрузок и т. п., но поддержание жизни, как правило, обеспечивает.

Раньше, на заре развития коронарной хирургии, казалось, что чем больше зашунтировано артерий, тем профессиональнее хирург и тем лучше для пациента. Потом пришло понимание адекватности шунтирования. Для того чтобы шунт функционировал хорошо, по нему должна течь кровь с определенной объемной скоростью. А если шунт технически вшит хорошо (то есть правильно и безукоризненно наложены анастомозы), но нет периферического русла, способного воспринимать такое количество крови, то этот шунт обязательно «встанет». Более того, если воспринимающее русло хорошее, но операция выполнена не по показаниям (то есть сужение сосуда было незначимым), то за счет конкурентного кровотока по основному просвету шунтируемой артерии шунт, скорее всего, также перестанет функционировать. Вот почему не следует шунтировать слишком мелкие артерии (менее 1,5 мм в диаметре) и незначительно суженные (менее 70 %). Но это понятно сейчас, и то не всем. Приходят молодые активные хирурги, которым надо показать свое мастерство, вот и расширяются показания для шунтирования.

Здесь речь идет об ошибках. Поэтому приведу пример на эту тему. В нашей клинике появился молодой энергичный эндоваскулярный хирург А. В. В это время коронарная хирургия была на подъеме, но проблем с пациентами было достаточно. Особенно важными были вопросы оценки эффективности проведенных операций. Вот А. В. и было поручено провести исследование, в котором надо было перед выпиской посмотреть у всех больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, насколько у них проходимы шунты. Обычно такое не проделывают со всеми пациентами подряд, потому что сама процедура не является простой и абсолютно безопасной. Но, видимо, ситуация назрела, и А. В. получил соответствующее задание.

Он его блестяще выполнил. Большинству оперированных пациентов А. В. провел это исследование до перевода на амбулаторное лечение, потому что практически нет шанса «затащить» их в клинику спустя какое-то время после выписки. При первой же возможности он выполнял это исследование в течение первого года после операции. Таким образом, А. В. собрал значительное количество наблюдений, результаты которых шокировали наших коронарных хирургов, вызвав их гнев и конфронтацию с ним. Оказалось, что через год не функционирует до 44 % аутовенозных шунтов! Другими словами, в половине случаев операция аортокоронарного шунтирования оказалась не вполне оправданной. Практически каждый второй шунт не функционировал. Это заставило пересмотреть многие позиции, хотя выступать с такой информацией крайне неудобно и неприятно для хирургов. Как потом оказалось, это вовсе не частная особенность одной клиники. Впоследствии аналогичные данные публиковались неоднократно.

Есть патология, на первый взгляд кажущаяся простой. Вернее, даже не патология, а некоторые операции, особенно когда видишь их в мастерском исполнении. Это можно сравнить с игрой в футбол таких виртуозов, как Месси, Зидан или Роналдиньо. Кажется, что все, что они вытворяют с мячом, можно повторить – так у них все легко получается. Но на самом деле, чтобы хотя бы чуть-чуть приблизиться к их уровню, надо, даже имея талант, много и много работать, бесконечное число раз повторяя один и тот же элемент. И только тогда и именно этот элемент можно будет в какой-то степени схожести воспроизвести. Я не беру весь набор трюков. Так же и в хирургии.

Кажется, что может быть проще, чем разделить сросшиеся створки митрального клапана пальцем или специальным инструментом, введенным в сердце, не останавливая его работу? На самом же деле даже когда уже вскрыто левое предсердие и клапан доступен визуальному осмотру, нередко обнаруживается, что он настолько обезображен рубцовым процессом и отложениями кальция, что, даже глядя на него, не всегда понятно, в каком месте и в каком направлении надо рассекать сросшиеся створки. Я уже не говорю про подклапанные структуры, которые сверху плохо видны. А цена ответственности высока. Рассечешь не там, где нужно, нарушишь замыкательную функцию, и клапан уже не сохранить – надо протезировать.

Другой пример – заболевание с мудреным названием «обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия», когда по не понятным пока причинам у пациента резко и асимметрично утолщается участок межжелудочковой перегородки, создавая препятствие току крови у самого выхода из левого желудочка. Заболевание нехорошее по нескольким причинам. Во-первых, как и любое сужение, оно создает препятствие току крови и увеличивает нагрузку на левый желудочек, затрудняя его работу. Когда-то Б. А. Константинов с коллегами подсчитали, что препятствие току крови, создающее градиент на аортальном клапане всего в 1 мм рт. ст., заставляет сердечную мышцу выполнять лишнюю (!) работу (в норме градиента между левым желудочком и аортой не должно быть), эквивалентную перетаскиванию 41 автомобиля «Жигули» на 1 м. А «хирургическим» градиент считается от 50 мм рт. ст. и выше.