Книга История зрения: путь от светочувствительности до глаза - Вадим Бондарь

Митохондрии достались нам от матери. Сперматозоид не содержит митохондрий, возможно, потому, что ему надо быть компактным и шустрым. Яйцеклетка имеет много митохондрий, так как она уж точно не должна быть компактной. Только библейский персонаж Адам передал свои митохондрии Еве, у остальных мужчин это не получалось (уверен, это вопрос времени). Следовательно, все возможные заболевания, связанные с геномом митохондрий, передаются всегда от матери.

Митохондрии и движение

Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO)) – заболевание, характеризующееся медленным прогрессирующим параличом наружных мышц глаза. Сначала появляется двухсторонний симметричный прогрессирующий птоз (опущение верхнего века), к которому позднее присоединяется парез (неполный паралич) глазодвигательных мышц.

Между развитием птоза и парезом глазодвигательных мышц проходят годы или месяцы. Цилиарная мышца и мышцы радужки не вовлекаются в процесс. Часто заболевание возникает между 18 и 40 годами жизни и все время прогрессирует. Люди с наружной прогрессирующей офтальмоплегией имеют и общую мышечную слабость, которая может вести к нарушению глотания. Обычно эта слабость проявляется во время физических упражнений и преимущественно в руках, ногах и шее. CPEO обычно начинается в молодом возрасте. Птоз, как правило двусторонний и симметричный, самый ранний признак CPEO может появиться за годы до появления признаков пареза экстраокулярных мышц. По мере прогрессирования птоза пациенты могут использовать лобную мышцу и пальцы для поднятия верхнего века и меняют положение головы. Описаны случаи офтальмоплегии без птоза.

Из-за симметричности поражения пациенты часто не жалуются на диплопию (двоение). Они могут даже не подозревать о снижении подвижности глазных яблок, пока она не станет ярко выраженной. Во многих случаях вниз смотреть легче, чем вверх или в стороны. CPEO протекает с постоянным усилением симптомов без периодов ремиссии и обострения. Пациенты могут жаловаться на сухость в глазах.

Дистрофия сетчатки

Как выглядит наш враг?

Наследственные заболевания глаз и сетчатки – серьезная проблема для моих пациентов. Пока мы только стоим на пороге того, чтобы лечить их. Это моя боль. Я опишу несколько типов дистрофий, чтобы читатель имел представление, с чем сейчас сражается наука.

Я хочу, чтобы будущие врачи-офтальмологи, касаясь вопросов лечения глаз, не опускались до представлений «надо подпитать сетчатку», «проколем курс витаминов» или «улучшим кровоток».

Инъекции ноотропов, витаминов и антиоксидантов под глаз при заболеваниях, причина которых в тонкой поломке сложнейшего устройства, произошедшей из-за того, что всего один нуклеотид в ДНК встал не на свое место, бесполезны. Срывается вся слаженная работа сложнейшего механизма, который мы и не понимаем до конца, – это стыд, упрощение и одновременно отказ от развития понимания того, как помочь пациентам. Дьявол кроется в деталях. В них и надо разбираться. Детали и внимание к мелочам – основа решения сложных проблем. Поэтому я хочу привлечь внимание именно к ним, чтобы не было примитивных предложений вроде ноотропов с антиоксидантами. Все эти инъекции под глаз, весь этот мусор – это, несомненно, стыдно и недостойно врача.

Мое эмоциональное отступление закончилось. Итак… поехали…

Пигментный ретинит

Ген родопсина один из самых древних в животном мире, его изменения – наиболее частая причина тяжелого повреждения в сетчатке, которое может вести к слепоте и слабовидению. Чаще всего это заболевание называют пигментным ретинитом. Однако изменения гена RHO, который как раз кодирует белок родопсин, не единственная причина пигментного ретинита. Поскольку другие гены также могут вызывать его симптомы, стоит говорить, что это не одно заболевание, а целая группа. Начало, скорость нарастания симптомов и время возникновения могут быть очень разными.

Мы посвятим этому заболеванию несколько страниц – это яркий пример сути проблем современной офтальмологии, которые мы и договорились обсуждать в этой книге. Пигментный ретинит – отличный пример дистрофии сетчатки, которая прогрессирует и могла бы быть остановлена на любом этапе, если бы существовала адекватная терапия. В будущем мы возлагаем очень большие надежды на генетическую терапию для этого заболевания на начальных проявлениях, когда структура сетчатки еще сильно не нарушена, и на электронные протезы – в запущенных случаях.

Автор этих строк верит, что это дело ближайшего будущего и, возможно, даже настоящего.

Пигментный ретинит – это группа редких наследственных глазных заболеваний, которые ведут к гибели светочувствительных клеток, в первую очередь палочек. Из-за этого люди с пигментным ретинитом не способны к темновой адаптации и очень плохо видят в сумерках (или не видят совсем). Соответственно страдает и периферическое зрение в целом.

Название этому заболеванию дали изменения глазного дна в виде отложений глыбок пигмента. Часто они имеют вид острых спиц, и их называют костными тельцами.

Причина пигментного ретинита чаще всего заключается в мутации одного из генов, который играет важную роль в работе сетчатки и обменных процессов в ней. Образующиеся скопления пигмента тоже разрушают слои сетчатки, в первую очередь страдают палочки, что ведет к снижению способности к темновой адапатации. Это происходит еще в детстве – сначала дети плохо ориентируются в сумерках, затем сужаются поля зрения, ребенок перестает замечать то, что расположено не прямо перед ним, снижается центральное зрение. Заболевание всегда прогрессирующее, способность видеть снижается. Пигментный ретинит привлекает внимание офтальмологов, генетиков и других ученых.

Уже известный нам ген RHO, отвечающий за синтез родоспина, который так важен для зрения в сумерках, оказывается самым частым геном, который в случае изменений в нем приводит человека в клинику пигментного ретинита. Вспомним, что родопсин – это рецепторный протеин, он изомеризуется в ответ на засвет, что ведет к появлению потенциала действия. Проще говоря, родопсин трансформирует энергию света в нервный импульс, находится в палочках и чрезвычайно светочувствителен, поэтому при дневном свете он засвечен и нормально функционирует только в сумерках. Восстановление родопсина при попадании в сумерки и составляет суть темновой адаптации.

Кроме мутации в RHO-гене известно еще более 60 вариантов, которые могут вызывать клинические проявления пигментного ретинита.

Разные мутации ведут к разным проявлениям, срокам возникновения и скорости развития заболевания.

Около 20 генов ассоциируются с аутосомно-доминантным типом передачи. Мутация в гене RHO – аутосомно-доминантная и составляет 20–30 % всех случаев пигментного ретинита.

Около 35 генов отвечают за аутосомно-рецессивный тип заболевания. Наиболее часто встречающаяся рецессивная мутация – это мутация в гене USH2A; это 10–15 % всех случаев аутосомно-рецессивного пигментного ретинита.