Книга Заболевания крови. Полный справочник - Мария Дроздова

При цитогенетических исследованиях материала пораженных лимфатических узлов больше чем у половины больных лимфогранулематозом выявляются нарушения кариотипа – линии аномальных полиплоидных клеток, нередко с различными хромосомными маркерами. Цитогенетическое изучение клеток Березовского – Штернберга выявляло в 1 случае из 8 маркерные хромосомы, доказывающие моноклональное происхождение этой клетки.

Лечение

В последние годы в связи с увеличением числа больных лимфогранулематозом, получивших лучевую терапию, все большее внимание обращают на поздние лучевые повреждения: пневмониты, перикардиты, калечащий фиброз подкожной клетчатки, повреждения нервной системы. Увеличение поздних осложнений заставляет искать новые методы лучевой терапии, уменьшать дозы облучения в результате комбинации с химиотерапией.

Химиотерапия. Монохимиотерапия – изолированное употребление винбластина, натулана, хлорбутина и других препаратов – применяется редко либо у больных преклонного возраста, либо у много леченных больных с гипоплазией кроветворения.

Метод лечения первичного больного лимфогранулематозом выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих признаков.

Методом выбора для больных IA – IIА стадиями в настоящее время считается радикальная лучевая терапия. Однако применение полихимиотерапии по схеме МОРР в этих стадиях дает столь же хорошие результаты. Полихимиотерапия у больных с I – II стадиями делает не всегда нужной диагностическое исследование брюшной полости.

Больным с IБ, IIВ, IIIА, IIIБ и IVA стадиями предпочтительно назначать сочетанную (полихимио– и лучевую) терапию. Чаще используются МОРР или ее варианты, число циклов – не менее 3. Существуют и различные варианты лучевой терапии – от локального облучения первичных очагов поражения в сниженных дозах до радикального (3 этапа) с облучением экстралимфатических очагов при IVA стадии. Следует учитывать, что неблагоприятные гистологические варианты лимфогранулематоза требуют больших доз лучевого воздействия. Больным с симптомами интоксикации после окончания лучевой терапии проводят еще не менее 3 последовательных циклов полихимиотерапии.

В качестве поддерживающего лечения можно применять циклы реиндукции комплексами препаратов каждые 2, 4, 6 месяцев в течение 3 лет; можно использовать винбластин. Отношение к поддерживающему лечению неоднозначно в различных центрах по лечению лимфогранулематоза.

При IVB стадии показана цикловая полихимиотерапия с последующей поддержкой ремиссии в случаях ее достижения. Возможно дополнение полихимиотерапии локальным облучением отдельных локализаций процесса. После радикального облучения у 10–30% больных с IA – IIА стадиями и 30–60% с IIБ – IV стадиями после сочетанной полихимиотерапии бывают обострения заболевания в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Количество обострений не связано с гистологическим типом, наибольшее их число обнаруживается при нодулярном склерозе. На длительность жизни больных лимфогранулематозом влияет наличие или отсутствие симптомов интоксикации; это лучше всего демонстрируют больные со II стадией процесса.

Существует несколько подходов к проблеме рецидивирования лимфогранулематоза.

1. Поддержание состояний улучшения для уменьшения числа больных с обострениями. Существуют схемы полихимиотерапии длительностью до 2 лет с применением нескольких чередующихся каждый месяц комплексов химиопрепаратов. Интенсивное лечение в период улучшения увеличивает число поздних осложнений и уменьшает возможности лечения обострений.

2. Разработка методов «терапии спасения» в случаях обострений после относительно щадящей индукционной терапии. Результаты цикловой полихимиотерапии по поводу обострений после радикального облучения (при I – II стадиях) незначительно уступают результатам полихимиотерапии первичных больных. Трудно поддаются лечению обострения у больных с III – IV стадиями. Эффективность первичного лечения или развитие обострения в течение первого года требуют смены комплекса химиопрепаратов.

Наибольшее распространение приобрела такая последовательность схем лечения: MOPP →ABVD → SCAB (или ABDIC).

Интенсификация лечения, удлинение жизни больных лимфогранулематозом приводят к увеличению поздних осложнений лечения. Бесплодие наступает у всех мужчин и у 50% женщин, получавших лечение по схеме МОРР. Оно встречается значительно реже при использовании других комплексов препаратов. У больных лимфогранулематозом через 2–8 лет после окончания лечения (особенно сочетанного) увеличивается число острых миелобластных лейкозов.

Перечень программ, применяемых для лечения лимфогранулематоза.

МОРР

Эмбихин (мустарген) 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винкристин (онковин) 1,4 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан (прокарбазин) 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

6 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами; преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов.

MVPP

Эмбихин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

Длительность цикла и перерыва – те же, что при схеме МОРР.

CVPP

Циклофосфан 600 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

Длительность цикла и перерыва – те же, что и при схеме МОРР.

ABVD

Адриамицин 25 мг/м2 внутривенно, 1-й и 4-й день.

Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно, 1-й и 14-й день.

Винбластин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 14-й день.

Имидазол-карбоксамид (ДТИК) 150 мг/м2 внутривенно, 1-й 2-й, 3-й, 4-й, 5-й день или 375 мг/м2 внутривенно, 1-й и 14-й день.

6 2-недельных циклов с 3-недельными интервалами.

В-МОРР

Блеомицин 2 мг/м2 внутривенно или внутримышечно, 1-й и 8-й день + МОРР.

Длительность цикла и перерыва – те же, что при схеме МОРР.

CCVPP

CCNU 75 мг/м2 внутрь, 1-й день.

Винбластин 4 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Натулан 100 мг/м2 ежедневно внутрь.

Преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь.

6 2-недельных циклов с 2-недельными интервалами, преднизолон в составе 1-го и 4-го циклов.

МАВОР

Эмбихин 6 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Адриамицин 25 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Блеомицин 30 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.

Винкристин 1,2 мг/м2 внутривенно, 1-й и 8-й день.