Книга Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

стороны, выраженное клиническое воздействие триггерных точек на чувствительность (болезненность в зоне миофасциальных триггерных точек и отраженная боль) достаточно убедительно документировано в данном томе «Руководства». В настоящее время известно, что мощные импульсы с поверхности кожи (т. е. электрический шок) могут вызывать рефлекторные двигательные эффекты (т. е. сгибательный эффект) [114]. Если кожные покровы могут модулировать двигательную, а триггерные точки — чувствительную активность, то покажется неудивительным, что триггерные точки способны в значительной степени нарушать двигательную активность. И действительно, двигательные эффекты миофасциальных триггерных точек могут оказаться наиболее значимыми, поскольку вызываемые ими нарушения двигательной функции ведут к перегрузке других мышц и распространению патологического процесса от одной мышцы к другой. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что мышцы, являющиеся мишенью для отраженного спазма из миофасциальных триггерных точек, сами обладают триггерными точками. Двигательные феномены, исходящие из миофасциальных триггерных точек, заслуживают самого серьезного внимания и дальнейшего научного исследования.

Повышенная чувствительность некоторых пораженных мышц проявляется ненормально высокой амплитудой ЭМГ-активности, когда мышца произвольно сокращается и нагружается. Клиническая практика показывает, что некоторые мышцы обладают склонностью к укорочению и патологическому возбуждению, тогда как другие остаются слабыми и угнетенными [142, 170]. Верхняя часть трапециевидной мышцы считается наиболее возбудимой; при этом ЭМГ-исследования показали, что, хотя в состоянии покоя эта мышца не проявляет аномальной активности моторной единимы, если она обладает триггерными точками, она склонна к «избыточному действию» в случае произвольного сокращения [56]. В 80 % случаев во время сгибательно-разгибательных движений головы верхняя часть трапециевидной мышцы и/или грудино-ключично-сосцевидная мышца, в которых есть миофасциальные триггерные точки, демонстрируют поверхностную ЭМГ-амплитуду на 20 % выше, чем асимптоматические мышцы. В исследованиях Headley [117] показано сходное заметное увеличение ЭМГ-активности в верхней части трапециевидной мышцы, скрывающей миофасциальные триггерные точки, при сравнении ее с контралатеральной мышцей, если больной совершает попытку пожать обоими плечами.

Предварительные исследования свидетельствуют о том, что миофасциальные триггерные точки могут вызывать угнетение или возбуждение в функционально родственных мышцах, особенно тогда, когда упомянутые мышцы также обладают триггерными точками. В некоторых случаях отраженные двигательные эффекты можно было наблюдать электромиографически как исходящие из латентных триггерных точек, указывая на то, что эти двигательные эффекты могут вызываться триггерной точкой вне зависимости от ее способности вызывать боль. В этом состоит особый двигательный эффект, обусловленный ТТ, однако природа его остается неизвестной и требует более углубленного изучения. Миофасциальная триггерная точка может усиливать чувствительность одних и угнетать чувствительность других мышц. Если это действительно так, то присутствие миофасциальных триггерных точек может помочь объяснить, почему в некоторых мышцах часто развиваются клинические признаки угнетения, а другие становятся чрезмерно чувствительными к активации.

Hagberg и Kvamstrom [115] электромиографически продемонстрировали повышенную утомляемость трапециевидной мышцы, обладавшей триггерными точками, по сравнению с контралатеральной здоровой мышцей, которая оставалась безболезненной. ЭМГ-амплитуда потенциалов увеличивалась, а средняя силовая частота значительно снижалась в пораженной мышце по сравнению со здоровой. Оба этих изменения в ЭМГ-активности трапециевидной мышцы являются характеристикой первоначальной усталости. Manion и Dolan [179] показали, что во время истощающего физического упражнения существует почти линейная зависимость между снижением средней силовой частоты и силы максимального произвольного физического сокращения, тестируемого прерывисто. Повышенная утомляемость мышцы была весьма показательной как нарастающая слабость.

Имеется общее выражение средней силовой частоты в качестве ценного критерия мышечной слабости. Headley [118] сообщила о замедленном восстановлении после изнуряющего физического упражнения у 55 больных с кумулятивным травматическим заболеванием мышц (CTD). В поврежденных мышцах у больных этой группы часто находили миофасциальные триггерные точки. Средний силовой спектральный анализ ЭМГ-активности нижней части трапециевидных мышц с обеих сторон проводили до выполнения изнуряющего физического упражнения, после этого и после 7-минутного отдыха. При этом между показателями, полученными до выполнения упражнения и после этого, была обнаружена статистически достоверная разница. В пораженных мышцах восстановление функционального состояния через 7 мин после окончания физического упражнения было минимальным, тогда как нормальные мышцы восстанавливались в пределах 70–90 % в течение 1 мин.

Замедленная релаксация довольно часто сопутствует значительной мышечной перегрузке [118]. Такое недостаточное расслабление во время выполнения повторяющихся физических упражнений было выявлено при поверхностной ЭМГ мышц, облачающих миофасциальными триггерными точками. Headley [118] указала на исключительно важное значение интервалов при кратковременной поверхностной ЭМГ, наблюдаемых в норме при регистрации повторяющихся движений кистью. Утрата этих интервалов может в значительной степени свидетельствовать о мышечной утомляемости. G. Ivanichev [138] продемонстрировал замедленную релаксацию (потерю настоящего захвата из-за потери чистого интервала с утратой согласованного движения мышц) при исследовании разгибателей и сгибателей кисти, обладавших миофасциальными триггерными точками, когда испытуемые совершали быстрые попеременные движения типа сгибания и разгибания запястья. Низкий уровень ЭМГ-активности, когда мышцы могли расслабиться, иногда относили на счет статической нагрузки. Замедленная релаксация или ее полное отсутствие усиливает усталость мышцы.

На рис. 2.3 схематично показаны ЭМГ-изменения, происходящие в мышцах с миофасциальными триггерными точками. В пораженной мышце выявляется усталость уже в начале повторяющихся упражнений, а затем — усиленная утомляемость с замедленным восстановлением [118]. Подобная картина, очевидно, является главным признаком нарушения двигательной функции мышц с миофасциальными триггерными точками.

Рис. 2.3. Сравнение поверхностного электромиографического ответа на утомляющие физические упражнения нормальной мышцы (черные линии) и мышцы с активными миофасциальными триггерными точками (красные линии). Средняя амплитуда (светлые круги) и средняя силовая частота (черные круги) электромиографической записи с мышцы, в которой находятся триггерные точки, начинаются как если бы мышца была уже усталой и показывают, что истощение мышцы наступает очень быстро (а восстановление происходит медленнее), чем нормальной мышцы. Эти изменения сопровождаются быстро наступающей усталостью и слабостью мышцы, в которой присутствуют миофасциальные триггерные точки.

Кроме того, миофасциальная триггерная точка также усиливает двигательную активность (отраженный спазм) в других мышцах. Headley [118] продемонстрировала, что надавливание на миофасциальную триггерную точку в правой камбаловидной мышце вызывало мощный спастический ответ в параспинальных поясничных мышцах справа. На рис. 2.4 показан такой же ответ на надавливание в области триггерной точки, расположенной в длинной головке трехглавой мышцы плеча, характеризующийся сильным мышечным спазмом в верхней части трапециевидной мышцы на этой же стороне в течение 20 с, пока на триггерную точку оказывали воздействие.

Рис. 2.4. Двигательная активность верхней части трапециевидной мышцы в ответ на болезненное надавливание на триггерную точку, расположенную в длинной головке трехглавой мышцы плеча. Черная планка изображает период болезненного надавливания на триггерную точку трехглавой мышцы плеча. Заметное увеличение поверхностной электромиографической активности (отраженный спазм) соответствует периоду механической стимуляции миофасциальной триггерной точки.

(Из Barbara J., Headley, Р. Т., с разрешения.)

Однако после инактивации триггерной точки в трехглавой мышце такой реакции не последовало. В верхней части трапециевидной