Книга Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев

Мой учитель М. И. Лыткин считал правильным начинать любую лекцию, доклад или просто научное сообщение со статистики. Но даже если не вспоминать шутейное определение, что есть ложь, есть наглая ложь и есть статистика, то все равно реальной статистики по ошибкам нет. Официально какие-то сведения можно почерпнуть из протоколов комиссий по изучению летальных исходов и тому подобных источников, но надо признать честно: реальной статистики врачебных ошибок просто нет. Много ли ошибок совершается, мало ли – не знает никто. Фактически, разбирая почти любой летальный исход в лечебном учреждении, можно отыскать те или иные действия, которые можно трактовать как ошибочные. Смысла в этом нет. Есть в настоящее время и неизлечимые пока болезни, и поздние стадии заболевания, и отсутствие технических возможностей помочь пациенту. Да и естественную смерть по старости еще никто не отменял.

Иногда ошибку понимаешь сразу, иногда лишь через много лет. Накопление собственного опыта и осмысление предыдущих неудач этому способствуют. Я нередко вспоминаю конец 70-х – начало 80-х годов прошлого века, когда сам только что пришел в кардиохирургию. Летальность была высокой практически во всех клиниках. Многие вопросы не были разработаны. Пользовались еще многоразовыми аппаратами искусственного кровообращения с пузырьковыми оксигенаторами. Ну и так далее. Недавно меня спросили, помню ли я своего первого погибшего пациента. Конечно, помню. Не первую виденную мною смерть вообще, например при дежурстве в клинике, а свою собственную неудачу. Сейчас я почти уверен, что можно было того пациента спасти. И даже знаю, как мне кажется, в чем я тогда ошибся. Во всяком случае, сейчас я так точно не делаю и никому не порекомендую.

Дело было лет тридцать тому назад. Я был молодой начинающий хирург, уже выполнявший разные общехирургические операции по поводу грыж, варикозно-расширенных вен нижних конечностей, зобов, желчекаменной болезни, язвы 12-перстной кишки и т. п. Клиника у нас была многопрофильная, да еще и военная, а военному хирургу полагалось уметь делать все. Я даже сделал пару-тройку небольших по объему операций на сердце, но самостоятельных вмешательств в условиях искусственного кровообращения не выполнял. Это была прерогатива начальника отделения, которым в ту пору был Юрий Леонидович Шевченко. Но я уже несколько лет был его постоянным первым ассистентом, уверенно подключал аппарат искусственного кровообращения, вообще чувствовал себя достаточно созревшим и рвался в бой.

В то время мы много оперировали пациентов с инфекционными процессами в сердце. Юрий Леонидович как раз завершал свою докторскую на эту тему. И вот в этот период в одну из терапевтических клиник академии поступает молодой человек, героиновый наркоман 23 лет от роду, с множественными очагами инфаркт-пневмоний с обеих сторон. У него диагностируют инфекционный эндокардит правых камер, и встает вопрос, что делать дальше. Уже тогда благодаря активной научной и «просветительской» деятельности Шевченко наши терапевты понимали, что без хирургов им не справиться. Но Юрий Леонидович уехал в длительную заграничную командировку. По мнению же профессора, возглавлявшего тогда кардиохирургическую клинику им. П. А. Куприянова, пациент был неоперабелен.

Собрали консилиум под председательством начальника академии, где были выслушаны мнения всех присутствовавших. С одной стороны, всем понятно, что пациент с терапевтической точки зрения бесперспективен. В то же время уже есть и хирургические методы лечения, причем не где-то там «за бугром», а прямо здесь. Но ведущая кардиохирургическая клиника пациента на себя не берет (а мы тогда были сердечно-сосудистым отделением клиники торакальной хирургии). И вроде бы есть альтернативный вариант, но основной оперирующий хирург отсутствует.

Остановились на компромиссном варианте – решили перевести его к нам, полечить, понаблюдать и через некоторое время принять окончательное решение. Так и сделали. У нас его осмотрел очень опытный и грамотный анестезиолог профессор Юрий Николаевич Шанин и тоже высказал мнение, что пациент операцию не перенесет. Продолжили лечить консервативно, но дней через пять у него появились новые очаги инфаркт-пневмонии из-за «подстрелов» вегетаций с трикуспидального клапана. Я подошел к начальнику кафедры и клиники и сказал, что дальше ждать бессмысленно – будет только хуже. В ответ услышал, что если будет «добро» на операцию от профессора Шанина, то пациента можно брать на стол. Снова пошел к Юрию Николаевичу. До сих пор помню наш короткий разговор. Я изложил ему свое видение ситуации, после чего он спросил: «Ты считаешь, что так будет правильно?» Я ответил: «Да». «Ну тогда бери. Я уважаю твое мнение», – сказал мне, молодому необстрелянному еще хирургу, умудренный опытом человек, которому тогда было за шестьдесят.

И я взял. На следующий же день. Из правостороннего доступа подключил аппарат, остановил сердце, убрал трикуспидальный клапан, от которого оставались только лохмотья, отмыл правые камеры и вшил механический дисковый протез. Восстановили сердечную деятельность. До этого момента все были в напряжении, а тут, когда сердце запустилось и пошло, началось не скажу ликование, но всплеск положительных эмоций был однозначно. Отключили аппарат искусственного кровообращения, начали зашивать рану. Вдруг резкое падение сердечной деятельности.

Открытый массаж, электрические разряды. Вроде бы восстановили сокращения сердца. Но через несколько минут – та же ситуация. Снова восстановили, но на меньший промежуток времени. И так сердечная деятельность угасла окончательно.

Надо сказать, что в течение операции Юрий Николаевич Шанин несколько раз заходил в операционную и молча наблюдал. Когда он зашел в очередной раз, а мы уже фактически заканчивали безуспешные реанимационные мероприятия, то произнес фразу, которую я запомнил на всю жизнь. Он сказал мне: «Ты все сделал правильно. А рецепта на бессмертие еще никто не выписал».

А теперь об ошибке. Я много раз возвращался к той ситуации и не понимал, где же прокололся. Спустя много лет понял. Если бы я оперировал этого пациента сейчас, думаю, что мне удалось бы его спасти. Во-первых, сейчас другие технологии, в первую очередь искусственное кровообращение. Во-вторых, сейчас другая защита миокарда. Но ошибка была не в этом. И на тот момент для меня это не было ошибкой. Для меня это было соблюдением методики санации камер сердца.

В то время мы для этих целей использовали первомур, едкий раствор на основе муравьиной кислоты, которым хирурги обрабатывали руки перед операцией. По результатам диссертационного исследования Ю. Л. Шевченко, в том числе и на основании экспериментов с собаками, мы полагали, что первомур является отличным средством для «химической санации» камер сердца. Проще говоря, после механического удаления всех инфицированных тканей в эту зону вводилась салфетка, обильно смоченная первомуром. На этот момент отсосы отключались, так как первомур приводит к разрушению красных кровяных телец. Примерно через минуту салфетка удалялась, камеры сердца отмывались большим количеством ледяного физиологического раствора, который забирался утильным отсосом. Естественно, что при этом терялась и часть эритроцитов. В тот раз я тоже действовал по этой методике. Мне казалось, что надежность санации превыше всего, а восполнить потерю красных кровяных телец (эритроцитов) можно дополнительным переливанием крови.