Книга Мир позавчера. Чему нас могут научить люди, до сих пор живущие в каменном веке - Джаред М. Даймонд

За средним показателем в 8% в Индии кроется широкий спектр распространенности диабета в различных группах населения. На нижнем конце распределения — всего 0,7% у сельских жителей, не страдающих ожирением и физически активных. Однако для ожирелых, ведущих сидячий образ жизни горожан он составляет 11%, а в районе Эрнакулам в юго-западном штате Керала, одном из наиболее урбанизированных в Индии, — 20%. Еще более высоких значений — 24%, второго по величине показателя в мире (из средних по стране), распространенность диабета достигает на расположенном в Индийском океане острове Маврикий, население которого, состоящее преимущественно из эмигрантов из Индии, приближается к западным стандартам жизни быстрее, чем любая популяция в самой Индии.

Среди факторов, характеризующих образ жизни и служащих предикторами диабета в Индии, имеются и распространенные на Западе, однако некоторые не соответствуют ожиданиям западных специалистов. Как и на Западе, в Индии диабет ассоциируется с ожирением, высоким артериальным давлением и малоподвижным образом жизни, но европейских и американских диетологов поражает то обстоятельство, что диабет больше распространен среди состоятельных, образованных индийских горожан, чем среди бедных, необразованных сельских жителей. Эта тенденция прямо противоположна имеющей место на Западе, хотя сходна с замеченной в развивающихся странах, включая Китай, Бангладеш и Малайзию. Например, в Индии страдающие диабетом с большей вероятностью имеют высшее образование, чем недиабетики. В 2004 году в городах Индии распространенность диабета составляла 16%, а в сельских районах — только 3%, что отличается от западной тенденции. Вероятным объяснением этого парадокса служат два аспекта того обстоятельства, что западный образ жизни шире распространился и более давно практикуется в развитых странах. Во-первых, в западных странах общество гораздо богаче, чем в Индии, так что в них бедные сельские жители чаще могут себе позволить фастфуд, способствующий диабету, чем индийские крестьяне. Во-вторых, образованные жители западных стран, имеющие доступ к фастфуду и ведущие сидячий образ жизни, теперь часто знают, что такая еда вредна для здоровья и что следует повышать физическую активность, а среди образованных индийцев такая информация еще мало распространена. Около 25% жителей городов (группы населения, подвергающейся наибольшему риску) даже не слышали о диабете.

В Индии, как и на Западе, диабет возникает из-за хронически высокого уровня глюкозы в крови, и некоторые клинические последствия этого сходны. Однако в других отношениях — то ли потому, что образ жизни в Индии и на Западе различается, то ли из-за различий в наследственности — диабет в Индии отличается от того заболевания, которое известно на Западе. Если в Европе диабет второго типа развивается во взрослом возрасте, особенно после 50 лет, то у индийских диабетиков симптомы возникают на одно-два десятилетия раньше, и эта болезнь в Индии все молодеет (как и во многих других популяциях), особенно в последнее десятилетие. Среди двадцатилетних индийцев “взрослый” диабет (диабет второго типа, или инсулиннезависимый) встречается чаще, чем “подростковый” (диабет первого типа, или инсулинозависимый). Хотя ожирение является фактором риска диабета как в Индии, так и на Западе, порог ожирения в Индии и других азиатских странах остается более низким. Различаются и симптомы. У индийских диабетиков реже развивается слепота и почечная недостаточность, но они гораздо чаще страдают от поражения коронарных артерий в относительно молодом возрасте.

Хотя в настоящее время бедные индийцы подвергаются меньшему риску, чем богатые, быстрое распространение фастфуда подвергает опасности диабета даже жителей трущоб столицы Индии Нью-Дели. С. Сандип, А. Гейнсан и профессор Мохан из Мадрасского фонда исследований диабета так оценивают современную ситуацию:

Диабет [в Индии] больше не является “болезнью богатого человека”. Он становится проблемой даже среди средних и бедных слоев общества. Исследования показывают, что бедные пациенты больше подвержены осложнениям, потому что имеют меньший доступ к качественной медицинской помощи.

Гены, способствующие диабету

Свидетельства сильного генетического компонента в развитии диабета представляют собой эволюционную загадку. Почему столь опасная болезнь столь распространена в очень многих человеческих популяциях, когда можно было бы ожидать, что она постепенно исчезнет по мере того, как генетически восприимчивые к ней люди вымрут в результате естественного отбора и не произведут на свет детей, несущих опасные гены?

Два объяснения, применимые к некоторым другим наследственным заболеваниям, — повторные мутации и выход из-под действия отбора — в случае диабета могут быть быстро исключены. Что до первого, если бы распространенность диабета была столь же низка, как распространенность мышечной дистрофии (около одного случая на 10,000), частота возникновения соответствующих генов могла бы быть объяснена повторными мутациями, т.е. тем, что дети со вновь возникшей мутацией рождаются с той же скоростью, с какой вымирают прежние носители заболевания. Однако никакие мутации не возникают так часто, чтобы проявляться у 3-50% всех новорожденных, что представляет собой фактическую частоту диабета в западном обществе.

Второе объяснение обычно приводят генетики, когда в ответ на эволюционную загадку говорят, что диабет убивает только пожилых, чей детородный возраст миновал, так что смерть стариков-диабетиков не создает отрицательного отбора Предрасполагающих к диабету генов. Несмотря на то, что такое объяснение весьма популярно, это утверждение неверно по двум очевидным причинам. Хотя диабет второго типа у европейцев возникает по преимуществу после 50 лет, на Науру, в Индии и в других неевропейских странах он поражает людей репродуктивного возраста — 20-30 лет, и особенно беременных женщин, чьи новорожденные дети также подвергаются повышенному риску. Например, сегодня в Японии больше детей страдают диабетом второго типа, чем первого, несмотря на то что последний даже называется юношеским диабетом. Более того (как обсуждалось в главе 6), в традиционных сообществах, в отличие от современных жителей западных стран, ни в какие лета человек не может рассматриваться как “вышедший из репродуктивного возраста” и не имеющий значения в плане отбора, потому что бабушки и дедушки очень существенно влияют на снабжение продовольствием, социальный статус и выживание своих детей и внуков.

Поэтому нам следует предположить, что до того, как мы неожиданно перешли к западному стилю жизни, гены, предрасполагающие к диабету, поддерживались естественным отбором. Действительно, такие гены, должно быть, неоднократно независимо возникали и подхватывались естественным отбором, потому что генетических нарушений, приводящих к диабету второго типа, выявлены десятки. Какую пользу приносили нам раньше связанные с диабетом гены и почему теперь они доставляют нам неприятности?

Не забудьте: главный эффект гормона инсулина — позволить нам запасать в виде жира пищу, которую мы поглощаем, и предотвратить расходование уже накопленных жировых запасов. Тридцать лет назад эти факты заставили генетика Джеймса Нила предположить, что диабет возникает вследствие работы “бережливого генотипа”, который позволяет его носителям особенно эффективно запасать поступающую с пищей глюкозу в виде жира. Например, возможно, что некоторые из нас особенно быстро реагируют немедленным выбросом инсулина на малейшее повышение концентрации глюкозы в крови. Этот генетически заданный быстрый отклик позволит тем из нас, кто обладает таким геном, переводить глюкозу в жир без того, чтобы концентрация глюкозы в крови стала достаточно высокой и привела к выделению излишков с мочой. При периодически возникающем изобилии пищи носители такого гена будут использовать питательные вещества более эффективно, запасать жир, быстро набирать вес и тем самым оказываться способными выжить при последующем голоде. Такие гены были бы преимуществом в условиях непредсказуемо чередующихся времен изобилия и скудости, характеризовавших традиционный образ жизни, но они приведут к ожирению и диабету в современном мире, когда люди перестают быть физически активными, добывают пищу только в супермаркетах и день за днем поглощают высококалорийную еду. Сегодня, когда многие из нас потребляют содержащие много сахара продукты и редко занимаются спортом, “бережливый генотип” способствует развитию диабета. Мы толстеем; мы никогда не испытываем голода, во время которого жир сжигался бы; наша поджелудочная железа постоянно выделяет инсулин до тех пор, пока не теряет способность выдерживать такой уровень или пока наши мышечные и жировые клетки не делаются резистентными к инсулину; и кончается все это диабетом. Пол Циммет, вслед за Артуром Кестлером, называет это распространение провоцирующего диабет западного стиля жизни в странах третьего мира “кока-колонизацией”.