Книга Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио М. Готто

Мелкие плотные ЛНП

Подгруппа частиц ЛНП, так называемые мелкие плотные ЛНП, может оказаться наиболее вероятной причиной атеросклероза. Наличие мелких плотных частиц ЛНП указывает на повышенный риск развития ишемической болезни сердца, особенно у женщин. В некоторых случаях появлению мелких плотных ЛНП способствует генетическая предрасположенность. В них выше содержание белка, чем в нормальных частицах ЛНП, что и обусловливает их меньший размер и большую плотность. Мелкие плотные ЛНП в большей степени подвержены окислению, поэтому им легче проникнуть в стенку сосуда при атеросклерозе. Кроме того, другим молекулам легче транспортировать мелкие частицы в стенку сосуда. Мелкие плотные ЛНП часто встречаются в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП и высоким уровнем триглицеридов. Такая комбинация ассоциируется с особенно высоким риском и носит название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Липидная триада обычно обнаруживается при диабете или метаболическом синдроме (подробнее о диабете и ожирении читайте в соответствующих разделах данной главы). Повышение уровня физической нагрузки и снижение веса могут помочь нормализации размера частиц ЛНП.

Некоторые врачи проводят анализ на размер частиц ЛНП, но эта процедура не входит в стандартное медицинское обследование. Установить размер ЛНП также можно с помощью определения магнитных свойств частиц или выделения их в ультрацентрифуге (механизме, вращающемся с очень высокой скоростью). Низкий уровень ХС ЛВП и высокий уровень триглицеридов, определяемые при стандартном анализе на липидный профиль, нередко позволяют врачу предсказать вероятность наличия малых плотных ЛНП. Анализ на размер частиц ЛНП может помочь пациенту с преждевременной ИБС в семейном анамнезе или с вероятностью наследственного приобретения мелких плотных ЛНП как фактора риска. Он также мог бы объяснить, почему у пациента с ИБС развилась эта болезнь при отсутствии других факторов риска, или определить, необходимо ли пациенту с высоким риском лечение несколькими типами липидоснижающих препаратов. При повышенном уровне мелких плотных ЛНП необходимо усилить меры по коррекции образа жизни. Врач примет решение о том, целенаправленно ли назначать лечение несколькими липидоснижающими препаратами, направленными на разные аспекты атерогенной дислипидемии.

Липопротеин(а)

Липопротеин(а), сокращенно ЛП(а), идентичен частице ЛНП, за исключением присутствия белка под названием аполипопротеин(а), или апо(а). Апо(а) напоминает плазминоген – вещество, играющее важную роль в препятствовании образованию тромбов. Высокий уровень ЛП(а) связывают с повышенным риском заболеваний сердца. Стандартные стратегии снижения уровня липидов, включая коррекцию питания и прием препаратов, незначительно влияют на уровень ЛП(а). Никотиновая кислота является единственным проверенным средством коррекции уровня ЛП(а), но непонятно, помогает ли такая коррекция снизить сердечно-сосудистый риск. Поскольку молекула апо(а) в составе ЛП(а) напоминает плазминоген, существует теория, что ЛП(а) провоцирует тромбоз (образование тромбов), вмешиваясь в естественную активность плазминогена.

ЛП(а) считается новым фактором риска. Некоторые врачи измеряют его уровень для определения целевого уровня ХС ЛНП с учетом основных факторов риска. Образцы крови отправляются в специализированные лаборатории, так как существует несколько методов определения уровня ЛП(а), которые не стандартизированы для рутинного применения. Поскольку частицы ЛП(а) могут иметь разный размер у одного и того же человека, при анализе крови необходимо принимать во внимание все имеющиеся вариации ЛП(а). Как правило, подобный анализ проводится для пациентов с несколькими случаями ИБС в семейном анамнезе или имеющих высокий уровень холестерина в силу генетических причин. Если ваш уровень ЛП(а) повышен, врач отнесет вас в более высокую группу риска и усилит липидоснижающую терапию, установив более низкий целевой уровень ХС ЛНП.

Холестерин ЛВП

Липопротеины высокой плотности (ЛВП) выводят холестерин из разрастающихся атеросклеротических бляшек. Повышенный уровень ХС ЛВП тесно связывают с пониженным сердечно-сосудистым риском. Низкий уровень ХС ЛВП, т. е. ниже 40 мг/дл, является одним из основных факторов риска болезней сердца. Высокий ХС ЛВП, т. е. выше 60 мг/дл, считается «негативным» фактором риска. Например, у шестидесятилетней женщины с преждевременной ИБС в семейном анамнезе было бы два серьезных фактора риска (возраст и наследственность). Однако если бы при наличии этих факторов риска ее уровень ХС ЛВП превышал 60 мг/дл, то врач считал бы, что фактор риска у нее только один, поскольку защитное действие ЛВП позволяет вычесть один фактор риска из общего количества. В общенациональных рекомендациях США не указаны конкретные целевые уровни для повышения ХС ЛВП.

У женщин уровень ХС ЛВП обычно выше, чем у мужчин. Низкий уровень ХС ЛВП во многих случаях является результатом малоподвижного образа жизни, ожирения или курения. К немедикаментозным методам повышения ХС ЛВП относятся аэробные упражнения, отказ от курения, снижение веса, ограниченное потребление спиртных напитков (не более двух порций в день для мужчин и не более одной порции в день для женщин) и интенсивный прием жирных кислот омега-3, содержащихся преимущественно в рыбе. Низкий уровень ХС ЛВП часто сопровождается повышенным уровнем триглицеридов.

ЛВП содержат протеин под названием аполипопротеин А-I (апо А-I), позволяющий ЛВП связываться со специальными рецепторами (молекулами на поверхности клеток, обрабатывающими химические сигналы от других клеток), которые помогают выводить холестерин из растущих бляшек. Некоторые исследователи убеждены, что отношение аполипопротеина В (протеина, содержащегося в ЛНП, ЛПП и ЛОНП) к апо А-I (апо В/апо А-I) помогает оценить риск сердечных заболеваний. Другие предпочитают использовать для этой цели соотношение общего холестерина и ХС ЛВП (ОХ/ХС ЛВП). Данные соотношения могут помочь врачу при принятии решения о стратегии лечения, но главная цель всегда состоит в первоочередной оптимизации уровня ХС ЛНП. Помимо вышеупомянутых немедикаментозных методов лечение никотиновой кислотой (подробнее о ней читайте в соответствующем разделе данной главы) является одним из наиболее эффективных способов повышения уровня ХС ЛВП.

Триглицериды и холестерин не ЛВП

Триглицериды используются организмом в качестве источника энергии и переносятся ЛОНП, ЛПП и хиломикронами. Если повышенный уровень ЛОНП и ЛПП ассоциируется с повышенным риском атеросклероза, то увеличенная концентрация хиломикронов – нет. Однако частично усвоенные хиломикроны и ЛОНП, называемые остатками хиломикронов и остатками ЛОНП, по всей видимости, ускоряют атеросклеротический процесс. Если кровь сдается не натощак, то анализ выявит уровень триглицеридов, переносимых хиломикронами и остальными липопротеинами. Если кровь будет сдана натощак, то липидный профиль покажет только количество триглицеридов в составе ЛОНП и ЛПП и поэтому будет более точным.

Повышенный уровень триглицеридов часто наблюдается у людей с низким уровнем ХС ЛВП и страдающих ожирением. Поскольку эти факторы риска обычно встречаются вместе, в настоящее время точно не установлено, как повышенный уровень триглицеридов влияет на сердечно-сосудистый риск независимо от других переменных. Однако повышенный уровень триглицеридов определенно связан с увеличенным сердечно-сосудистым риском, а пациенты, страдающие ожирением, с высокой концентрацией триглицеридов, низким показателем ХС ЛВП подвергаются еще большему риску. Нормой считается показатель ниже 150 мг/дл. Повышенный уровень триглицеридов связывают с более высоким риском чаще у женщин, чем у мужчин.