Книга Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Пациент (обычно это истероидная женщина 20–30 лет) испытывает затем страх при попытке глотания пищи, вначале твердой, а затем и жидкой, который приводит к фиксации на акте глотания и нарушает его. В результате страх глотания и неприятные ощущения появляются при одной мысли о еде или при наблюдении за едой других людей.

Больные избегают общепита, не ходят в гости. Часто они, независимо от приема пищи, ощущают в горле комок или застрявший шарик, кусочек пищи, ощущение, «как будто кто-то сдавливает горло», «как бы стенка в пищеводе». Из-за этих ощущений больные постоянно поперхиваются или стараются с усилием сглотнуть. Они едят в одиночестве, жуют очень медленно и маленькими порциями, запивают каждый кусочек, тщательно подготавливаясь к акту глотания. Часто такие больные теряют в весе, при этом признаются врачу, что раньше мечтали об этом, но никак не могли.

Преморбидно для больных характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и тенденция к самообвинениям. В процессе заболевания у них возникает ипохондрический эгоцентризм, нарастает раздражительность, конфликтность, формируется психосоматическое развитие личности. Ипохондрический вариант характеризуется канцерофобией (навязчивым страхом рака) и упорным обследованием в надежде на уточнение диагноза; больные при этом обычно жалуются на врачей, которые не находят у них соматического заболевания. При фобическом варианте выражен страх глотания и наличия рака, однако сохраняющаяся критика удерживает их от посещения онкологов; на высоте переживаний они обращаются к психотерапевтам. У этих больных нередко отмечаются и другие фобии: одиночества, высоты и т. д., многие из них пытаются лечиться самостоятельно народными средствами.

При паранойяльном варианте имеет место канцеромания (навязчивая убежденность в наличии у себя рака): больные убеждены, что страдают раком пищевода или желудка, пытаются доказать это врачам, подключают к своим попыткам родных и знакомых, ссылаются на медицинскую литературу, требуют наказания «неграмотных» врачей. В отличие от ипохондрического варианта, эти больные больше озабочены не излечением, а доказательством своей правоты. Не добившись «правды», они обращаются к представителям парамедицины[125], которые подтверждают наличие рака и уверяют в своих возможностях вылечить его магическим образом, чему больные охотно верят.

Опросник к нарушениям глотания

● Бывает ли, что у вас «комок стоит в горле»?

● Подходит ли выражение «застрять в горле» к тем ситуациям, когда вам приходится обсуждать с подчиненными, коллегами, сотрудниками неприятные вещи?

● «Проглатываете» ли вы конфликты, чтобы избежать сложностей? Каких?

● Можете ли вы открыто выражать свои чувства, или вы иногда как будто «язык проглотили»?

● Вы скорее «проглотите горькую пилюлю», чем открыто поговорите со своим партнером (семьей, родителями, детьми)?

● Бываете ли вы «сыты по горло» или «переполнены через край», когда общаетесь с определенными людьми (какими?) или думаете о них?

● Бывает ли у вас ощущение, что вы «бедняга» вроде «бедного прихлебателя», которого могут попрекнуть куском хлеба?

● Игнорируете ли вы свои потребности?

● Ради кого или чего вы это делаете??

● Испытываете ли вы отвращение к некоторым блюдам?

Что делать. При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. Используйте когнитивно-поведенческую и образовательную психотерапию. Объясните больному, что при глотании пищи или слюны вход в гортань закрывается надгортанником. Если в этот момент диафрагма совершит дыхательное движение, воздух будет засасываться в желудок. Так происходит, когда человек много и возбужденно говорит во время еды или когда в результате волнения слюна становится липкой и густой, для ее глотания требуются повторные глотательные движения, а диафрагма из-за волнения совершает активные дыхательные движения. Ознакомьте больного с идеомоторными[126]механизмами и объясните их роль в психогенном нарушении моторики, обучите навыкам расслабления и дыхательной гимнастике.

Для выявления психического отягощения и его переработки используйте аналитические методы. Ком в горле, наблюдающийся обычно у истеричных женщин, может означать смещение вверх запретных сексуальных желаний, идею зачатия, кастрирующую зависть к пенису, присвоение его и идентификацию с мужчиной. Симптомы могут символизировать неосознанную борьбу между желанием и страхом сексуального проникновения, а также между желанием кастрации партнера и отверганием этого желания.

В основе психосоматического конфликта «брать – отказываться» лежит борьба между чувством зависимости от «кормилицы», желание ее смерти и чувство вины. При депрессии в основе лежит подавление орально-агрессивных импульсов с бессознательным отвержением «плохой груди».

Синдром раздраженного желудка, гастрит выражается в ощущении переполнения, боли и жжения под ложечкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, потерей аппетита, непереносимости жиров, алкоголя, кофеина. Эти симптомы больше зависят не от приема пищи, а от волнения. Характерен дурной привкус во рту или необычно обложенный язык. Из-за нарушения перистальтики пища долго задерживается в желудке, а поступившая в 12-перстную кишку забрасывается обратно в желудок. Длительное воздействие соляной кислоты, а также поступающей из 12-перстной кишки желчи, и особенно фермента пепсина, разлагающего животные белки, вызывает раздражение слизистой желудка.

Гастралгия среди психогенных нарушений пищеварения встречается наиболее часто. Типичным является ощущение тяжести, распирания в эпигастрии[127], ощущение переполнения желудка, жжение и боли. В отличие от гастрита эти ощущения возникают не во время прима пищи, а при волнении, они не такие стойкие, неопределенные и полиморфные. Провоцирующим событием часто становится серьезное заболевание желудка у родственников, посещение их в больнице и уход за ними на фоне дистимии, связанной с хронической конфликтной ситуацией в семье или на работе. Течение болезни хроническое. Со временем может развиться гастрит и пептическая язва. Нередко присоединяется канцерофобия, переходящая в канцероманию и ипохондрическое развитие личности с чрезмерной раздражительностью и конфликтностью в поведении с родственниками и медиками.