Книга ИНТЕРНЫ и ХИРУРГИ бывшими не бывают - Алексей Виленский

– Лучше всего перевести ее в больницу, где есть нейрореанимация и компьютерный томограф. Тогда можно будет хотя бы с уверенностью говорить о диагнозе, – ответила доктор-невролог. – Только хочу вас предупредить: чтобы согласовать перевод, про подозрения на рак и метастазы надо забыть. Если в отделе госпитализации услышат эти слова, то в переводе откажут. Надо говорить и писать в истории, что мы лечим острый панкреатит и подозреваем инсульт головного мозга.

– Все ясно! – сказал шеф. – Алексей, готовь переводной эпикриз. Я буду сам договариваться о переводе.

Уже через два часа неврологическая бригада «Скорой помощи» увезла С. в другую больницу, где при КТ подтвердились наши худшие опасения. Я сидел в кабинете у шефа и слушал его разговор с нейрореаниматологом больницы, куда перевели нашу пациентку. Повесив трубку, шеф сказал:

– Это метастазы в мозг. И в животе тоже метастазы. Ей уже ничем не поможешь, к сожалению.

Я не знал, что сказать. Хотя формально все наши действия были правильными, меня не покидало чувство глубокого разочарования. В голове у меня крутился один-единственный вопрос:

* * *

– А что нужно делать, чтобы не допускать таких ситуаций? – спросил я.

Шеф внимательно посмотрел на меня и сказал:

– Объяснять пациентам, что желчному пузырю с камнями – не место в организме!

6

Сомнительный диагноз

Те сомнения, которые не разрешает теория, разрешит тебе практика.

Людвиг Фейербах

Эта глава – о том, что в медицине бывают необъяснимые вещи и даже на операционном столе не все всегда бывает понятно.

В студенческие времена, когда мы только начинали постигать основы медицинской науки, нам частенько недоставало знаний и опыта для решения тех непростых задач, которые ставили перед нами наши преподаватели. Но сдаваться было не в наших правилах! Если так и не удавалось найти правильный ответ, то на помощь приходило чувство юмора. Когда сложности диагностического поиска ставили нас в тупик, то я часто отшучивался за всю группу. «А какая еще диагностика? Я же будущий хирург! Надо разрезать и посмотреть – и все будет ясно!». Однако со временем ясно стало, что даже с больным, находящимся на операционном столе, все может быть не так ясно, как хотелось бы.

Этот случай произошел в конце первого года ординатуры Г. Он был моим ординатором с первого дня своего обучения, и за время, проведенное вместе, мы сработались и крепко сдружились. Он помогал мне практически на всех моих операциях, а я старался научить его всему тому, что умел сам. Была середина лета, и работы было не так много. Мы сидели в ординаторской, пили обжигающий черный кофе, заедая его горячими бутербродами, и обсуждали планы на отпуск, но нашу идиллию прервал заглянувший в ординаторскую шеф.

– Бездельничаете?

– У нас вся работа сделана.

– Я об этом и говорю. Доедайте и идите в приемное отделение.

– А что там?

– Там «Скорая» девицу привезла молодую, с болями в животе.

– Аппендицит?

– Вот сходите, посмотрите на нее, оформите историю, а потом мне расскажете, что думаете по поводу диагноза. Я пока сказал ее на УЗИ отправить, так что допивайте свой кофе спокойно.

Наскоро закончив с едой, мы спустились в приемное отделение. Наша пациентка уже сидела в коридоре. Отправив Г. за результатами УЗИ, я пригласил девушку в смотровую. Г. вернулся еще прежде, чем я успел начать осмотр.

– На УЗИ ничего нет, – сказал он, протягивая мне историю болезни.

Пока я изучал результаты УЗИ, Г. начал собирать анамнез.

– Что вас беспокоит?

– Живот болит. Вот здесь, – сказала пациентка и показала рукой на эпигастральную область.

– Как давно появились боли?

– Утром сегодня. Прямо так резко заболело, как будто ножом ударили. А потом вроде полегче стало, но все равно болит.

– Хм… – Г. начал пальпировать живот. – А тошнота, рвота была?

– Нет. Только боли. Ой, – вскрикнула пациентка, – вот здесь больно.

Я, оторвавшись от истории болезни, наблюдал за действиями своего ученика. Он тщательно пропальпировал весь живот, проверил наличие симптомов раздражения брюшины и посмотрел на меня вопросительным взглядом.

– Ну что, – спросил я, – что думаешь?

– Мне кажется, ничего серьезного. Живот, в общем, спокойный.

– Угу. Дай-ка я сам посмотрю.

Г. забрал у меня историю болезни и уступил мне место. Живот у пациентки вроде был мягкий, не напряженный, но достаточно выраженная болезненность в эпигастрии меня все-таки смущала. В смотровую зашел шеф.

– О! Вы уже здесь?! Молодцы! Что там на УЗИ?

– На УЗИ ничего особенного, – сказал Г., протягивая шефу историю болезни.

– Хорошо. А сами что думаете?

– Мне кажется, ничего там нашего нет, – уверенно сказал Г.

Взгляд шефа обратился в мою сторону.

– Мне живот все-таки не нравится. Как говорит профессор – «неуютный».

– Мне вот тоже не очень нравится, хотя по УЗИ действительно ничего особенного. А кровь готова?

– А ее разве брали?

– Ну, вообще, я просил перед УЗИ взять анализы. Г., узнай, пожалуйста.

Пока Г. звонил в лабораторию, мы с шефом вышли в коридор.

– Вы думаете, там что-то хирургическое?

– Сложно сказать. Живот вроде бы мягкий, и по УЗИ ничего, но уж больно сильно она реагирует на осмотр.

– Может у нее низкий порог болевой чувствительности?

– Может, конечно, и так. Ну что там с анализами, Г.?

– Лейкоциты крови почти девятнадцать тысяч.

– Ого! – сказал шеф. – Тогда надо ей лапароскопию делать. Я так думаю. Готовьте.

– А что мы искать-то будем? Может, лучше ее понаблюдать?

– Искать будем хирургическую болезнь. Ну, например, прикрытую прободную язву. А насчет наблюдения – нечего наблюдать пациентов с болями в животе с таким лейкоцитозом. Это потом себе дороже выходит. Готовьте к лапароскопии и подавайте, а я предупрежу анестезиологов.

В то время диагностические лапароскопии в нашей больнице еще делали врачи-эндоскописты. Нам оставалось только наблюдать за процедурой и ждать результат. Пока бригада собиралась, мы с Г. решили выпить еще по чашке кофе, на случай если все-таки понадобится оперировать больную. Обычно в таких случаях в запасе у хирургов оставалось еще 20–30 минут, которые требовались анестезиологам и эндоскопистам для подготовки; но в тот день почему-то все произошло значительно быстрее, так, что уже через 10 минут, когда мы с Г. еще сидели, развалившись на диване в ординаторской, у меня зазвонил мобильный телефон.