Книга 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия - Петр Талантов

Результаты применения мультивитаминных добавок обнадеживают еще меньше. Хотя одни наблюдательные исследования вселяли надежду, в других эффект не был найден. Сделанный в 2012 году метаанализ РКИ показал, что их объединенный результат отрицателен. Автор последнего систематического обзора, опубликованного в 2018 году, тоже пришел к выводу о неэффективности мультивитаминов.

Долгое время большие надежды возлагали на антиоксиданты. Это вещества, которые нейтрализуют свободные радикалы – молекулы, содержащие кислород с дополнительным электроном, в силу чего они легко вступают в реакцию окисления с другими веществами и разрывают существующие химические связи. Свободные радикалы наносят клеткам повреждения и могут запускать апоптоз – процесс запрограммированной клеточной смерти. Существует теория, согласно которой возрастные болезни, старение и смерть – результат накопления этих повреждений.

Хотя явление еще не было достаточно изучено, идею безусловной полезности увеличения количества антиоксидантов в теле подхватили производители пищевых добавок. Она проникла в сознание потребителя еще до того, как ее проверили в клинических экспериментах. Сложился многомиллиардный рынок БАДов с антиоксидантными свойствами, который существует до сих пор.

По мере изучения роли свободных радикалов становилось ясно, что организм сам вырабатывает антиоксиданты, причем более сильные, чем входящие в состав пищевых добавок. Более того, избыточное количество антиоксидантов может причинять вред. Судя по всему, свободные радикалы не являются безусловным злом: они выполняют в организме важную функцию – иммунная система использует их для атаки на бактерии и раковые клетки. Сейчас исследователи склоняются к тому, что для здоровья важно не отсутствие свободных радикалов, а правильный баланс между ними и естественными антиоксидантами. Наш организм не справляется с его поддержанием только при некоторых редких болезнях и отлично выполняет эту задачу во всех остальных случаях.

В свете этого не удивительны данные, указывающие на вред приема антиоксидантных добавок. Так, у получавших их мышей с онкозаболеваниями чаще происходило метастазирование опухолей. А в 1994 году финский Национальный институт общественного здоровья провел клиническое исследование с участием 29133 курильщиков. Вопреки ожиданиям у принимавших добавки с бета-каротином частота рака легких не сократилась, а выросла на 18%. Через два года были опубликованы результаты эксперимента с участием 18 тысяч человек, у которых риск рака легкого был повышен в силу регулярного контакта с асбестом. И опять вместо снижения риска выявили его увеличение: те, кто получал витамин А и бета-каротин, болели раком почти в полтора раза чаще.

Сделанный в 2004 году обзор 20 исследований применения витаминов А, С, Е и бета-каротина для предотвращения рака кишечника с участием 211818 пациентов показал, что витамины увеличивают смертность. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 2005 году метаанализа по добавкам с витамином Е. В 2012 году авторы систематического обзора, обобщающего данные исследований витаминов-антиоксидантов у 215900 пациентов, пришли к выводу об опасности добавок с витамином Е, бета-каротином и большими дозами витамина А.

Повышение риска рака – слишком серьезный и опасный побочный эффект для препаратов, не требующих ни рецепта, ни назначения врача. Особенно с учетом того, что большинство потребителей считает их полезным и безобидным натуральным продуктом.

Если витамины уже пережили пик популярности, то омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) как раз сейчас находятся в самом центре внимания. Эти вещества важны для нормальной работы организма, поскольку являются компонентами фосфолипидов, образующих клеточную мембрану. При этом организм не синтезирует ПНЖК, они поступают в него с едой, в первую очередь с жирной рыбой, морепродуктами, яйцами, некоторыми растительными маслами, семенами льна, чиа и конопли. Обычная диета обеспечивает необходимое количество ПНЖК, их недостаточность крайне редка.

Идея о полезности пищевых добавок с ПНЖК для здоровья впервые прозвучала в конце 1980-х годов, когда было замечено, что у инуитов – коренного народа Северной Америки, в чьей диете преобладает рыба, – смертность от сердечно-сосудистых заболеваний относительно низка. Предположение, что это обусловлено именно содержащимися в рыбе ПНЖК, звучало вполне правдоподобно: они снижают уровень триглицеридов[281] в крови, а высокий уровень триглицеридов коррелирует с повышенным риском болезней сердца. Первые БАДы с омега-3 не заставили себя ждать. Сейчас их годовые продажи превышают 2 миллиарда долларов США. Их, как правило, изготавливают из рыбьего жира, содержащего ПНЖК в большом количестве.

Но, как это часто бывает, биологически правдоподобная модель не конвертировалась в успех клинических испытаний. Два опубликованных в 2012 году метаанализа не обнаружили влияния пищевых добавок с омега-3 на риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Неблагоприятным для омега-3 оказался и 2018 год. Сначала в марте был опубликован отрицательный результат крупного обзора РКИ, изучавших влияние пищевых добавок на основе рыбьего жира на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Затем в июле Кокрейн выпустил крупнейший на данный момент систематический обзор РКИ добавок с омега-3. Объединив результаты 39 исследований с 92653 участниками, авторы пришли к выводу, что добавки с омега-3 не влияют на смертность (ОР=0,98, 95% ДИ 0,90 1,03) или влияют так мало, что этого не выявило даже столь крупное исследование с большой статистической мощностью.

Впрочем, 2018 год все-таки принес продавцам омега-3 одну благоприятную новость. В сентябре компания Amarin опубликовала предварительные результаты REDUCE-IT – клинического испытания своего единственного лекарственного препарата “Васцепа”, созданного на основе одного из компонентов рыбьего жира. Результаты были сенсационными. По предварительным данным, препарат показал способность снижать частоту смертей и госпитализаций, вызванных сердечно-сосудистыми заболеваниями, на целых 25%. Если эта информация подтвердится, “Васцепа” может стать одним из блокбастеров фармацевтического рынка с миллионами потенциальных потребителей.

Увы, из данных REDUCE-IT никак не следует эффективность пищевых добавок с омега-3. “Васцепа” – не натуральный рыбий жир, хотя и производится на основе одного из его компонентов. Соответственно, ее успех никак не сможет перечеркнуть отрицательный результат десятков выполненных ранее РКИ. Очередное клиническое исследование омега-3 с отрицательным результатом было опубликовано буквально в тот же день, что и хорошие новости о “Васцепе”, предшествующее – всего тремя неделями раньше.

При этом эксперты призывают не спешить и с выводами о “Васцепе”. Они обратили внимание на то, что в качестве плацебо использовали капсулы с минеральным маслом. Если оно снижало всасываемость статинов, которые принимали все пациенты в исследовании, это может частично объяснять разницу между экспериментальной и контрольной группами. В контрольной было отмечено значимое повышение липопротеидов низкой плотности по сравнению с их уровнем в начале эксперимента, что укладывается в эту гипотезу. Кроме того, в группе “Васцепы” чаще возникали фибрилляция предсердий и серьезные кровотечения. Вдобавок исследование не было независимым. “Васцепа” – единственный препарат компании Amarin, при этом сотрудники компании входили в исследовательскую группу, разрабатывали протокол исследования, сами проводили его, сами собирали и сами анализировали все данные. Время покажет, будут ли результаты REDUCE-IT подтверждены независимыми испытаниями. Такие РКИ уже идут, и ждать результатов осталось относительно недолго.