Книга Психопатологическая структура апатической депрессии - Кирилл Кошкин

3.3. Структура и нозологические аспекты апатии

Депрессия – синдром, характеризующийся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, ангедонией, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. Клинические проявления этого синдрома можно рассматривать как результат взаимодействия собственно аффективной сферы, соматовегетативной сферы и особенностей личности. К ним относятся:

I. Аффективные проявления:

– равнодушие (плохое и хорошее одинаково мало волнует);

– скука;

– фотографическая пластинка;

– отсутствие побуждений;

– снижение интенсивности и чувственной окраски переживаний;

– ничто не привлекает внимания, не вызывает интереса;

– отсутствие переживаний при тестировании, не исправляет ошибки;

– бессмысленность существования;

– идеаторные проявления;

– торможение (неторопливость);

– уменьшение круга ассоциаций («ничего не приходит в голову»);

– отсутствие фиксации мыслей на какой-либо теме;

– нецеленаправленность мышления;

– вялость мышления;

– инертность мышления;

– оскудение мышления;

– бедность представлений;

– счет по Крепелену правильный, неторопливый;

– снижение памяти, внимания, диссоциирующее с результатами;

– врабатываемость (улучшение к концу);

– мышление опирается на представления и планирование;

– для пиктограмм характерно абстрактное мышление, образы, штампы, геометрические образы, стабильность композиции;

– в тесте ШАТ – восприятие с опорой на представления (тр – ощущения, тоск – чувства) мышление абстрактное (тр – конкретное, тс – метафорическое), алекситимия выражена (тр – выражена, тс – не выражена).

II. Моторные проявления (волевые):

– торможение (неторопливость);

– лень;

– отсутствие инициативы;

– вялость;

– сонливость;

– медленная врабатываемость, ее улучшение к концу процесса;

– малоподвижный взгляд;

– расслабление лицевых мышц;

– безразличное выражение лица;

– поза отдыхающего человека;

– движения неторопливые, невыразительные;

– пассивность;

– взгляд пустой, направлен «сквозь»;

– амимичность, неосмысленное выражение.

Определение апатическая депрессия традиционно использовалось для описания одного из депрессивных синдромов, чаще в тех случаях, когда он возникал в рамках шизофрении. Применялся этот термин и при характеристике депрессивных состояний маниакально-депрессивного психоза, наряду с такими терминами, как анергическая или астеническая депрессия. Строгого разграничения между ними не проводилось, психиатры использовали термины для обозначения аналогичных состояний. Однако если в прошлом снижение уровня побуждений, психическую слабость, безразличие, анергию специалисты рассматривали в ряду других многочисленных симптомов депрессии, не придавая этим симптомам первостепенного значения, то за последние годы резко увеличилось число депрессивных состояний, при которых эти симптомы в значительной степени определяют клиническую картину. В этой связи возник вопрос: какое место в структуре депрессии занимают такие симптомы, как снижение уровня побуждений, инертность мышления, снижение способности к волевому усилию? Можно ли рассматривать их в качестве проявления аффекта апатии, как это делают О. П. Вертоградова, В. М. Волошин или, как полагают Ю. Л. Нулер и И. Н. Михаленко, они являются проявлением общего снижения тонуса, которое, «вероятно, лежит в основе эндогенной депрессии», являясь ее первичным, базисным компонентом? [Нулер, Михаленко, 1983, с. 76].

Интересна гипотеза, предложенная А. Б. Смулевичем с соавторами как развитие представлений Н. Еу, о структуре депрессивного расстройства. Предлагается методологический подход к оценке депрессивных синдромов аналогично оценке шизофренических с выделением «позитивных» и «негативных» их вариантов [Смулевич, Дубницкая, Тхостов, 1997, 2003].

При этом отмечается, что негативные расстройства не являются аналогом шизофренического дефекта и могут быть обратимыми. К негативным аффективным синдромам при депрессии относятся алекситимия, ангедония и апатия, к позитивным – гиперестетические психопатологические расстройства (катестетический, голотимный и кататимный аффекты), а их соотношение определяет синдромологическую характеристику аффекта в витальном, соматопсихическом и личностном регистре.

Результаты специального изучения структуры депрессивного аффекта в работах Б. Б. Саленко и В. М. Волошина свидетельствуют о правомерности суждения о его неоднородности, в частности, необходимости учета тревожных и апатических компонентов для ранней диагностики и выбора метода терапии. Обоснованность подобного привлечения внимания к неоднородности депрессивного аффекта находит подтверждение при анализе литературных данных.

Как бы ни отличались взгляды исследователей, все они в конечном итоге говорят о депрессии как синдроме. На патопсихологическом уровне это находит отражение в расстройствах познавательно-мотивационных процессов – снижении уровня работоспособности и активности.

Подходы к дифференциации депрессий могут быть совершенно различными и отвечают, как правило, определенным задачам. Не решая вопрос фундаментально, большинство исследователей подходят к классификации депрессий прагматически. Исходя из этого, они говорят о нозологической, синдромологической, терапевтической, патогенетической и иных классификациях. Некоторые проблемы оказываются тесно взаимосвязанными. Так, изучение патогенетических основ требует предельно точного определения предмета исследования: структуры депрессии или ее нозологической отнесенности. Следует заметить, что депрессия была и, в известной степени, остается ядром споров о нозологических классификациях. Ей принадлежит одно из ведущих мест в проблеме единого психоза, обоснованности выделения депрессивного невроза и т. д.

В исследовании, посвященном сравнительной оценке аффективных расстройств среди европейских психиатров и проведенном Р. Кенделлом, П. Пишо и М. фон Гранахом, были выявлены значительные различия в нозологической классификации депрессии. Обнаружено, что депрессивные психозы в два раза чаще диагностируются в Англии, чем во Франции (ФРГ занимает промежуточное положение). То же относится к МДП и депрессивным неврозам, в то время как диагноз инволюционной меланхолии чаще ставится в ФРГ и Франции, а реактивной депрессии – во Франции.

Апатия не является специфичным симптомом, характерным для какого-то одного круга расстройств. В разной степени выраженности она может проявляться при: