Книга Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев

Среди последних находился и житель города Поти, работавший там водолазом. Он был очень крепкого телосложения – просто гора мышц. Возможно, поэтому террористы сочли, что он сотрудник КГБ, и в самом начале прострелили ему грудь. С этим ранением он пролежал в самолете все 14 часов переговоров, а после освобождения был доставлен в госпиталь, где его и прооперировали. Но в последующем у пациента возникло ограниченное нагноение в грудной полости со стороны ранения, а затем сформировался незаживающий свищ. Его выписывали из стационара, но свищ периодически открывался и создавал большие неудобства для пациента, не говоря уже о невозможности заниматься своей профессиональной деятельностью. Лыткин осмотрел больного, что-то порекомендовал и сказал, что если эти назначения не помогут, пациента лучше всего осенью прислать к нам в клинику (на лето мы практически всегда закрывались, так как Военно-медицинская академия не только лечебное, но и высшее учебное заведение).

Пациент поступил к нам в сентябре. Его доставили в клинику прямо с самолета. Это было в послеобеденное время. Один из наших докторов, мой однокашник Александр Николаевич Тулупов, специально ждал его прибытия, чтобы осмотреть, перевязать и в случае необходимости сразу же назначить какое-то лечение. Он взял пациента в перевязочную, «поковырялся» в ране, то есть сделал ревизию, что-то там увидел лишнее, захватил зажимом и вытянул большой марлевый тампон. Не надо объяснять, что на этом все злоключения пациента (продолжавшиеся около 10 месяцев) закончились и дней через десять он, счастливый, уехал в Грузию.

С моей точки зрения, наиболее вероятная причина ошибки проста – невнимательность хирурга и несоблюдение правил, требующих обязательного подсчета всех использованных тампонов и салфеток. Причиной же второй ошибки (диагностической), скорее всего, было то, что никто не предположил наличия инородного тела.

Еще один случай из собственной практики. Ко мне обратились друзья с просьбой посмотреть пациентку, недавно прооперированную по поводу варикозно-расширенных вен на ноге. Я, как и все хирурги, не люблю консультировать оперированных в других местах пациентов. Это даже неэтично, потому что там есть свои врачи, которые должны доводить дело до конца. Однако просьбы были настойчивыми, и я не смог отказать. Как оказалось, не зря.

После операции прошло более трех недель, а на оперированной ноге по ходу удаленной вены отмечалось болезненное уплотнение с покраснением кожи. Я взял женщину в перевязочную, немного раскрыл рану внизу и удалил длинную марлевую полоску, введенную хирургом для остановки кровотечения после извлечения зонда с веной и забытую там на три прошедшие недели. Пациентке я ничего об это не сказал, но заверил ее, что теперь все быстро заживет. Так оно и получилось.

Кстати, правило обязательного подсчета в конце операции всех использованных в ее процессе перевязочных материалов (это входит в обязанность операционной сестры) может быть соблюдено, а инородное тело все же оставляется. О таком случае мне рассказал мой друг, работавший ведущим терапевтом в Калининградском госпитале. Его жену прооперировали в том же госпитале в связи с какой-то острой гинекологической ситуацией, после чего в течение двух недель сохранялись боли в животе, субфебрильная лихорадка, расстройства стула. Хирурги и гинекологи особого внимания на это не обращали, считая возможным вариантом течения заболевания. Но мой друг забил тревогу и попросил сделать УЗИ брюшной полости. Врач-узист поставил диагноз: «марлинома», другими словами, «опухоль, исходящая из марли». Сначала никто не хотел в это верить (всегда трудно признать свою ошибку), но узист стоял на своем – «марлинома». Приглашенные внешние консультанты подтвердили диагноз, и пациентку повторно отправили на операционный стол. При этом вытащили из брюшной полости вафельное полотенце, которое уже начало осумковываться. В общем, после трех недель лечения все закончилось благополучно.

Вот здесь совсем другая ситуация. Салфетки и тампоны пересчитали, а полотенца считать не принято, вероятно, из-за того, что представить себе возможность оставления столь большого предмета довольно трудно. Но хирурги и это могут. Иначе чем небрежностью оперирующего хирурга это объяснить невозможно.

Извлеченное из брюшной полости полотенце тоже не самое большое текстильное инородное тело. В ноябре-декабре 2015 года шокирующий эффект на жителей Санкт-Петербурга произвел видеосюжет, показанный по региональным телеканалам в новостях. У женщины, выписанной накануне из роддома Первого медицинского университета им. И. П. Павлова «в удовлетворительном состоянии» на 12-е сутки после кесарева сечения, через две недели наступило резкое ухудшение состояния, в связи с чем она была срочно госпитализирована в одну из клиник Военно-медицинской академии. Во время повторной операции удалили простыню размером 84 × 117 см! Причем женщину беспокоили сильные боли, и она сама отмечала, что после родов живот у нее не только не уменьшился, а, наоборот, даже увеличился. Но и это не насторожило врача! И так бывает. В результате – уголовное дело.

Простыня размером 84 × 117 см, конечно, впечатляет. Но даже такое огромное, оставленное в организме инородное тело не привело пациентку к гибели, а вот маленькая тефлоновая прокладка всего 6 × 3 мм это сделала.

В одном из кардиохирургических центров нашей страны пациентке в возрасте 65 лет выполнялась довольно стандартная операция протезирования аортального клапана. Все шло гладко. Однако при завязывании одного из 12 швов, которыми клапан фиксируется изнутри к корню аорты с использованием небольших (длиной 6 мм) укрепляющих тефлоновых прокладок, порвалась нитка. Обычно каждый стежок завязывается пятью узлами. Нить порвалась на третьем узле. Хирург посчитал это не стоящим внимания. Иначе пришлось бы срезать все наложенные ранее швы, полностью извлекать практически пришитый протез, удалять все прокладки, включая ту самую ненадежно фиксированную. В общем, операция затянулась бы на довольно значительное время, а этого никому не хотелось. Хирурги зашили аорту, удалили воздух из камер сердца и восстановили сердечную деятельность. Аппарат искусственного кровообращения отключили. Однако уже в процессе наложения кожного шва резко упало артериальное давление, возникла тахикардия, перешедшая в фибрилляцию желудочков – хаотичные несинхронизированные и неэффективные сокращения отдельных волокон сердечной мышцы. Начали делать непрямой массаж сердца, использовали электрические разряды наружно – безрезультатно.

Повторно вскрыли грудную клетку и начали делать прямой массаж сердца. Прямым электрическим разрядом через сердце восстановили сердечные сокращения, однако гемодинамика оставалась крайне нестабильной. Давление поднять не удавалось, несмотря на струйное введение сильнодействующих препаратов. Было принято решение снова начать искусственное кровообращение (ИК).

На интраоперационном чрезпищеводном ультразвуковом исследовании после повторного подключения ИК определялось общее снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (эффективность его работы составляла 20 %), однако аортальный биопротез функционировал нормально, с низким пиковым градиентом и отсутствием нарушения замыкательной функции. На фоне проводимого искусственного кровообращения и лекарственной поддержки давление стабилизировалось, и через 4 часа вспомогательного кровообращения аппарат был отключен, установлен внутриаортальный баллон, помогающий работе сердца, и пациентка была переведена в отделение реанимации.