Книга Психотерапия для начинающих. Самоучитель - Геннадий Старшенбаум

Нервная анорексия (гр. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Диагностическими критериями являются: дефицит веса больше 15 % от нормального; избегание пищевых продуктов, «вызывающих полноту»; постоянный сильный страх прибавки в весе и восприятие себя слишком полным человеком; аменорея у половозрелых женщин и снижение либидо и потенции у мужчин.

Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.). 1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.

2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.

При вомитофобическом (лат. vomitus – рвота) варианте нервной анорексии похудание не сопровождается выраженным страхом полноты или аменореей. В детстве родители перекармливали ребенка, у него часто бывали срыгивание и рвота; в последующем у них сохранялась повышенная рвотная готовность. Непосредственно перед заболеванием наблюдалось психотравмирующая ситуация, на которую больные реагировали длительным приступом неукротимой рвоты. Во время этого приступа больные испытывают отчаяние и страх смерти и госпитализируются в терапевтическое отделение.

После выписки из больницы отмечается снижение аппетита, тоскливо-тревожное настроение, возникает навязчивый страх повторения рвоты. Больному кажется, что окружающие по выражению его лица догадываются, что он может испачкать их рвотными массами. Больные отказываются от поездок в общественном транспорте, прекращают работать, так как в публичных местах у них возникают панические атаки. Они стараются не есть перед волнующими ситуациями, сокращают прием пищи, в результате чего худеют, быстро устают, плохо спят, становятся подавленными и раздражительными. В связи с ипохондрическими опасениями по поводу снижения массы тела больные постоянно ищут помощи у врачей, настойчиво обследуются (Марилов, 2004).

Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющим родителей, готовым сотрудничать с терапевтом. Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и тем более – психосексуальной основы расстройства. Методом выбора является длительное (не менее девяти месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.

Что делать. Поведенческую терапию направьте на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, изменение взаимоотношений с родителями. В процессе лечения последовательно решайте следующие задачи. Обсуждайте диету, страхи, межличностные проблемы, дайте указания по самоконтролю. Заключите терапевтический договор об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими, а также об увеличении массы тела (по 500 г за неделю, до 50 кг) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

Проведите тренинг пищевого поведения в виде приема жидкой пищи 3–6 раз в день из расчета 2000–2500 калорий в сутки, при необходимости используйте зонд или внутривенное введение питательных растворов. Персонал должен присутствовать во время приема пищи и 2 часа после еды во избежание рвоты. Проведите тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела. Поощряйте адекватное пищевое поведение: при очередном повышении веса тела на 100 г отмените постельный режим, разрешите еду в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п. При отсутствии позитивных сдвигов восстановите постельный режим и изолируйте от других больных. Обсуждайте записи самонаблюдения индивидуально и в группе с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.

При выраженной тенденции к хроническому течению болезни проведите когнитивную терапию, фокусированную на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Научите пациента более четко воспринимать и регистрировать его мысли. Помогите ему осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления:

● худые здоровее толстых, аскетизм обостряет ум;

● физическую слабость надо преодолевать закалкой;

● растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.

Одновременно корригируйте когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если больная говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», спросите ее, действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными? Идет ли при этом речь о прямой зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее? Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды? Употребляя слова «интересная», «желанная» или «удачливая», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?

Проведите интенсивную динамическую терапию в диагностически однородной группе для осознания участниками чувств и потребностей, в первую очередь – в независимости. Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. С появлением совести агрессивные оральные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании, которым может стать отказ от пищи. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности. При истерии рвота символизирует отказ проглотить обиду, сочетающийся обычно с анестезией слизистой глотки.