Книга 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия - Петр Талантов

Пока у нас очень мало докторов западной медицины, поэтому широкие массы населения, и особенно крестьяне, полагаются в лечении своих болезней на китайскую. Значит, нам нужно приложить усилия для ее полного объединения.

По признанию личного врача Мао, тот не верил в традиционную медицину и никогда ей не пользовался. Однако считал ее продвижение необходимым: это был единственный реалистичный сценарий в молодом государстве, решившем взять здравоохранение под контроль. По распоряжению Мао были написаны учебники, которые представляли китайскую медицину единым целым, и открыты академии, задачей которых было подогнать ее под современную науку. Были придуманы новые термины. Так, холизм, ставший на Западе ключевым понятием альтернативной медицины, – это перевод китайского зен ти гуан – термина, появившегося в 1950-е годы во время подведения под традиционную медицину единой теоретической базы. Вряд ли большинство практикующих “древнюю” холистическую медицину знают об этом. Как и о том, что традиционной медициной проект Мао впервые назвали на Западе, а не в Китае.

Вновь созданная китайская медицина не только временно заполнила вызванный недостатком специалистов вакуум, но и неожиданно оказалась пригодной для экспорта. Самым успешным брендом стала акупунктура (иглоукалывание). Теория метода гласит, что на теле есть особые, расположенные вдоль меридианов точки. Втыкая в них тонкие иглы, мы можем влиять на движение ци, а значит, и на здоровье пациента.

Хотя акупунктуру преподносят как метод с историей в несколько тысяч лет, она гораздо моложе. В самых старых из известных нам китайских текстов о ней нет ни слова. Первое упоминание относится к I веку до н. э., но речь не о втыкании тонких игл, а о кровопускании и вскрытии абсцессов большими иглами. Историки считают, что раньше в китайской народной медицине субстанция ци была неразрывно связана с кровью, а под меридианами понимали сосуды. Судя по всему, акупунктура изначально представляла собой традиционное для древних культур кровопускание, а затем постепенно трансформировалась из буквальной процедуры в символическую – это не могло не пойти на пользу многим поколениям китайцев. Кровавые банки сохраняются в китайской медицине и в наши дни. Первое описание относительно современного варианта иглоукалывания относится лишь к XVII веку.

На Запад акупунктура попала благодаря журналисту Джеймсу Рестону, сопровождавшему президента США Ричарда Никсона в Китай, а также богатому воображению читателей газеты The New York Times. В 1971 году Рестон опубликовал статью “А теперь позвольте рассказать вам о моей аппендэктомии в Пекине”. В ней он описал, как попал с приступом аппендицита в китайскую больницу, где ему дали наркоз и прооперировали. Когда он выздоравливал, больничный персонал в дополнение к обычному лечению использовал для снятия боли акупунктуру. Молва сделала историю более увлекательной: якобы во время операции Рестона для обезболивания использовали одни иголки.

Китайцы не стали упускать уникальную возможность. Была организована медийная кампания, рассказывающая о невероятных возможностях акупунктуры. Ее кульминацией стал визит американской делегации, наблюдавшей операцию на открытом сердце, где для анестезии использовали только иглоукалывание. Судя по всему, это была театральная постановка: во всяком случае, когда в 2006 году фокус попытались повторить, стало известно, что пациент помимо акупунктуры получил достаточные дозы сильных седатиков и анальгетика.

Акупунктуру используют для лечения боли и других субъективных симптомов, например тошноты – частого побочного эффекта противораковой химиотерапии. Влияния на объективные симптомы обнаружить не удалось. Исследования, сравнивающие акупунктуру с отсутствием лечения, обычно дают положительный результат. Но вопрос, имеет ли акупунктура эффект иной, чем эффект плацебо, остается открытым.

Проблему ослепления пациентов в сравнительных исследованиях акупунктуры решают двумя способами. В первом случае иголки вкалывают не в акупунктурные точки, а в случайные места. Во втором используют иголки-имитацию, которые лишь слегка прокалывают кожу, но при этом не входят в тело. Неизвестно, можно ли считать такие псевдоиглы хорошим плацебо: если физиологический эффект иглоукалывания существует, он может быть вызван самим фактом прокола кожи и не меняться в зависимости от его глубины.

Результаты сотен РКИ, как и выводы систематических обзоров, очень разнообразны. В 2010 году Эдзард Эрнст сделал масштабный “обзор обзоров”, для чего отобрал и суммировал 57 систематических обзоров. Результат 25 из них был положительным или предварительно положительным. Четыре были оценены как имеющие очень высокое методологическое качество – во всех четырех акупунктура сравнивалась не только с отсутствием лечения, но и с псевдо-акупунктурой. В трех из них авторы пришли к выводу, что специфический эффект иглоукалывания существует, но по сравнению с вызываемым им эффектом плацебо мал и не имеет клинического значения. Так, в одном исследовании разница между акупунктурой и псевдо-акупунктурой была оценена всего в 4 миллиметра на 100-миллимитровой визуальной шкале, при этом разница между псевдо-акупунктурой и отсутствием лечения была в три раза больше. В четвертом обзоре специфический эффект обнаружен не был.

Окончательный ответ на вопрос о существовании собственного эффекта акупунктуры имеет только идеологическое значение. Сторонники традиционной китайской медицины считают: наличие даже крохотного физиологического эффекта может легитимизировать их методы. Противники резонно возражают, что такой эффект может объясняться реакцией на повреждение кожи и не иметь никакого отношения к меридианам и движению ци. С точки зрения клинической практики, даже если у прокола кожи есть эффект, он настолько мал, что теряется на фоне сильного влияния ожиданий пациента на его субъективные ощущения. Поэтому справедливо считать акупунктуру, как выразилась одна из ее исследовательниц, не чем иным, как “театрализованным плацебо”.

Есть ли у альтернативной медицины место в системе здравоохранения? По сути это вопрос о допустимости применения эффекта плацебо в медицине. Основной аргумент против – этический. Использование плацебо подразумевает осознанный обман пациента. Если он знает, что получает бесполезную пустышку, и не ждет улучшения, эффекта не будет. Таким образом, дискуссия о применении альтернативной медицины сводится к вопросу о допустимости лжи во благо. Можно ли обманывать пациента из лучших побуждений? Например, чтобы он получил безопасную пустышку вместо чреватого побочными эффектами лекарства?

Мой ответ на этот вопрос понравится не всем – я склоняюсь к тому, что осознанный обман допустим. Но только если мы уверены, что ложь не создаст новые риски. И вот здесь у альтернативной медицины возникают сложности: ее абсолютная безопасность – такой же миф, как и безопасность остальной.

В России и других странах традиционные китайские и индийские лекарства часто регистрируют как пищевые добавки. Контроль их качества намного ниже, чем при регистрации лекарств. При этом натуральное происхождение никак не гарантирует безвредности. Известны случаи обнаружения в препаратах китайской и аюрведической медицины токсинов, тяжелых металлов, психотропных веществ и других не указанных в составе субстанций. И это чревато самыми серьезными побочными эффектами. Так, у принимавших пищевые добавки с эфедрой (ма хуанг) случались инфаркты и инсульты, что привело к запрету этих препаратов на рынке США. При этом даже драматические побочные эффекты могут долго оставаться вне поля зрения регулирующих органов. Пример – тяжелые поражения почек и отказ печени при приеме препаратов, содержащих аристолохиевую кислоту.