Книга Полный медицинский справочник. Диагностика. Симптоматика. Лечение - Т. В. Стеценко

Для устранения гипогликемии назначают внутрь легкоусвояемые углеводы или в/в 40 %-ный раствор глюкозы (20–100 мл), адреналин, глюкагон (в/м). Для устранения аллергических реакций используют метод быстрой десенсибилизации, вводят препараты инсулина другого типа либо более очищенные препараты инсулина (монокомпонентные, монопиковые).

При инсулинорезистентности применяют очищенные препараты инсулина, преднизолон (20–40 мг) с постепенным снижением дозы, комбинированное лечение – инсулин и пероральные гипогликемизирующие средства. При наличии липодистрофии рекомендуется обкалывание инсулином, электрофорез с лидазой.

Большое значение в лечении СД имеет обучение больных методам самоконтроля, особенностям гигиенических процедур, так как это является основой поддержания компенсации СД, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности.

ЗОБ ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ (болезнь Грейвса – Базедова) – заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.

Этиология, патогенез. Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза – нарушения иммунного «надзора», приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани.

Симптомы, течение. Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляемость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудение при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела. Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок.

К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности.

Отмечаются также диспептические явления, боль в животе, в тяжелых случаях – увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.

Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3–5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100–120 уд/мин, потеря массы тела 5–10 кг в месяц. При тяжелом течении частота пульса превышает 120–140 уд/мин, отмечаются резкое похудение, вторичные изменения во внутренних органах.

В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиронина; уровень тиреотропного гормона низкий. УЗИ щитовидной железы выявляет увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности паренхимы.

Лечение. Применяют медикаментозные (тиреостатические средства, радиоактивный йод) и хирургический методы. Основным тиреостатическим препаратом является мерказолил (20–40 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания до достижения эутиреоза (обычно в течение 3–8 недель)). В дальнейшем суточную дозу мерказолила постепенно снижают (на 5 мг в 7–10 дней) до поддерживающей – 5–10 мг в сутки. Курс медикаментозного лечения – 1–1,5 года.

На стадии эутиреоза к терапии добавляют левотироксин (50–100 мкг в сутки) для предупреждения медикаментозного гипотиреоза и зобогенного действия мерказолила. В комплексном лечении тиреотоксикоза для купирования тахикардии и вегетативной симптоматики применяют β-адреноблокаторы (анаприлина по 80–120 мг в сутки, атенолол по 50–100 мг в сутки); при развитии тиреогенной надпочечниковой недостаточности и аллергических реакциях на мерказолил – глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон); по показаниям – транквилизаторы (реланиум, рудотель, феназепам); при недостаточности кровообращения – сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, изоланид), мочегонные средства (триампур, верошпирон, фуросемид), препараты калия.

При отсутствии стойкого эффекта после полноценного курса медикаментозной терапии, развитии осложнений (аллергические реакции, лейкопения, агранулоцитоз при введении мерказолила), при объеме железы более 45 мл, признаках сдавления окружающих тканей, а также при возникновении или обнаружении узлов на фоне диффузного токсического зоба после соответствующей подготовки направляют на хирургическое лечение или радиойодтерапию.

ЗОБ ЭНДЕМИЧЕСКИЙ – заболевание жителей определенных географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы.

Этиология, патогенез. Играют роль недостаток йода в почве, воде, пищевых продуктах, употребление продуктов, содержащих вещества тиреостатического действия (некоторые сорта капусты, репы, брюквы, турнепса), приводят к компенсаторному увеличению щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы, не обусловленное недостаточным содержанием йода в окружающей среде, – признак спорадического зоба (генетические нарушения интратиреоидного обмена йода и биосинтеза тиреоидных гормонов).

Симптомы. Различают диффузную, узловую и смешанные формы зоба. Функция щитовидной железы может быть не нарушена, снижена или повышена. Наиболее типично развитие гипотиреоза. При значительных размерах зоба появляются симптомы сдавления органов шеи, расстройства дыхания, явления дисфагии, охриплость голоса. При загрудинном расположении зоба могут быть симптомы сдавления бронхов, верхней полой вены, пищевода.

Во время осмотра степень увеличения щитовидной железы оценивают следующим образом: степень 0 – зоба нет; степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше фаланги большого пальца руки испытуемого; степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз. При расположении зоба в переднем средостении (внутригрудинный зоб) ведущим в диагностике является рентгенологическое исследование. При УЗИ зоб диагностируется у женщин при объеме щитовидной железы более 18 мл, у мужчин – более 25 мл (нижняя граница нормы – 9 мл). Поглощение радионуклида щитовидной железой часто повышено, выявляются «холодные» и «горячие» узлы. Уровень тиреотропного гормона в крови превышает норму, при гипотиреозе – низкие уровни Т3 и Т4 в крови.

Лечение. При диффузной форме, протекающей без симптомов нарушения функции щитовидной железы, – препараты йода в суточной дозе 200 мкг курсом не менее 6 месяцев. Если через 6 месяцев отмечается уменьшение или нормализация размеров железы, прием препаратов йода продолжают в профилактической дозе (100 мкг в сутки); если нормализации размеров щитовидной железы не произошло, проводят лечение левотироксином (L-тироксином) в дозе 2,6–3 мкг на 1 кг массы тела в виде монотерапии или в комбинации с йодом (100–150 мг в сутки). При гипотиреозе тиреоидные гормоны применяются в дозах, необходимых для компенсации состояния. Адекватная доза L-тироксина подбирается в соответствии с уровнем тиреотропного гормона. При узловом или смешанном зобе, признаках сдавления органов шеи, загрудинном расположении зоба – оперативное лечение.