Книга Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

«К несчастью, в ночь с четвертых на пятые сутки обнаружились новые симптомы упадка сил, и когда на утро приготовлялись к третьему вливанию крови, больной умер при явлениях коллапса, без малейших намеков на перитонит.

Вскрытие не было разрешено».

Такова была первая обдуманная резекция желудка при раке у человека. Сам Пеан считал, что больной его был слишком ослаблен голоданием и рвотой и имел мало шансов перенести операцию, которую ему делали, «уступая настойчивому желанию больного, его семьи и домашнего врача». На будущее Пеан думал, что «наиболее благоприятен для операции тот момент, когда больной еще достаточно крепок, чтобы вынести подобную травму и своевременно получить обратно утраченную функцию. Не следует ждать, как в настоящем случае, пока больной вследствие продолжительного голодания будет находиться на шаг от смерти, желудок растянут чуть не до лонного сочленения, а кишка на пути к атрофии».

«Надо думать, — заканчивает Пеан, — что недалеко то время, когда тот или иной хирург, увлекаемый стремлением спасти своего больного и побуждаемый как самим пациентом, так и семьей его, пойдет решительнее нас по этому пути, будучи в состоянии ставить более определенные показания к такой операции».

Но летальный исход первой резекции, разумеется, не мог ободрить тогдашних хирургов, живших на окончательно и прочно утвердившихся принципах листеровской антисептики в ту эпоху хирургии, которую Фриче (Fritsche) остроумно прозвал «Operationslustig». К тому же не мецкие хирурги отнеслись к неудаче Пеана с резкой, неприязненной критикой.

Так, например, Браунингер (Brauninger) писал, что «у Пеана вообще постановка операции была так шатка и неопределенна, что Черни по этому поводу мог выразиться: из операции Пеана мы не узнали ничего из того, что по стольким пунктам вставало как вопросы и что должно было быть освещено».

Тем не менее через полтора года, 16 ноября 1880 г., Ридигер (Rydygier) сделал резекцию желудка 65-летнему больному с раковым стенозом привратника, но тоже неудачно: операция длилась 4 часа и больной умер от коллапса через 12 часов.

Однако обе первые неудачи не могли уже остановить начатого дела, и в самом начале 1881 г. в Вене Теодор Бильрот в течение 3 месяцев сделал три резекции желудка по поводу антрального рака. Первая операция продолжалась 1½ часа; больная перенесла операцию и умерла через 4 месяца от рецидива. Вторая операция продолжалась 2¾ часа; больной погиб через 8 дней. Третий больной умер в первый день после 2½-часовой операции.

Так как у выжившей больной соустье после резекции было сделано прямо с двенадцатиперстной кишкой, т. е. так же точно, как у погибшего больного Пеана, то с той поры в Центральной Европе метод этот стали именовать Бильрот I (в отличие от второй его модификации — соустья зашитой желудочной культи с тощей кишкой). Мы цитируем запись самого Бильрота о его первой резекции в начале главы V.

Успех Бильрота, его огромный авторитет послужили толчком для многих хирургов, и за первый же год Дрейдорф (Dreidorf) собрал публикацию о 24 резекциях при раке с непосредственным выздоровлением в 4 случаях.

Первая резекция желудка в России была сделана Китаевским в Петропавловской больнице в Петербурге 16 июня 1881 г., т. е. через 5½ месяцев после Бильрота.

В апреле 1881 г. на Х конгрессе германских хирургов в Берлине Ридигер, показывая препарат резецированного им ракового желудка и подробно коснувшись техники гастрэктомии, высказал смелую мысль, что эта же операция может оказаться необходимой и во многих случаях язв желудка. А через 7 месяцев после этого он же благополучно сделал антральную резекцию при язвенном стенозе.

Вот некоторые краткие данные об этой первой резекции при язве.

Женщина 30 лет. Диспепсия и урчанье в животе появились с 1877 г. В 1879 г. в конце четвертой беременности частая отрыжка и ежедневная рвота. После родов в феврале 1880 г. живот стал периодически вздуваться; каждые 6–8 дней появлялась обильная рвота (8—10 л).

При поступлении границы желудка, свободно вмещавшего 5 л воды, вливаемой сразу, были: большая кривизна около симфиза, малая — на два пальца выше пупка; справа удавалось прощупать уплотненный привратниковый отдел. Диагноз Ридигера: «Ulcus ventriculi in regio pylorica; incie pylorostenosis cum dilatatione ventricu li summo gradu».

После предварительного промывания желудка и опорожнения кишечника 21 ноября 1881 г. под хлороформным наркозом была сделана операция.

Из 10-сантиметрового разреза по белой линии был легко извлечен утолщенный пилорический отдел. На задней стенке его имелась язва 1,6 см в глубину и 1,2 см в длину, пенетрирующая в поджелудочную железу. При иссечении пораженной части пришлось резецировать и часть поджелудочной железы. Под изолированный привратник подложена марля, смоченная буровской жидкостью. По обе стороны выделенного для резекции участка наложены «эластические компрессории автора». Стенки желудка были чрезвычайно утолщены, «вероятно, вследствие ежедневных тщетных попыток прогнать пищу сквозь суженный пилорус». Разрез двенадцатиперстной кишки из-за спаек с поджелудочной железой получился косым, точнее, языкообразным, что чрезвычайно облегчило сшивание с желудком. Анастомоз был положен двурядными кетгутовыми швами по Черни; задний отдел внутреннего ряда со стороны слизистой узлами в просвет кишки; всего было 32 внутренних шва и 29 наружных. Присыпка йодоформом. Живот зашит наглухо. Повязка Листера. Продолжительность операции 3½ часа. Назначения: первые четыре дня вино, лед, клизмы из бульона с яйцом; опий, морфин по мере надобности. На пятый день — бульон per os. На седьмой день был стул. Твердая пища — с девятого дня.

Больная выписалась вполне здоровой 4 января 1882 г. Известно, что она еще дважды родила, чувствует себя хорошо; ест обычную пищу.

Читая теперь № 3 «Berliner klinische Wochenschrift» за 1882 г. и размышляя через 72 года над этой первой резекцией желудка при каллезпой язве, глубоко пенетрировавшей в поджелудочную железу, конечно, радуешься тому, что при первой пробе в столь трудном случае не получилось несчастного исхода. Невольно думается, что предшествовавшие собственные эксперименты Ридигера на собаках и работа Вэра (Wehr), проведенная на 19 собаках по поручению и под личным руководством Ридигера, позволили надлежащим образом освоить важные технические детали желудочно-дуоденальных соустий.

Но, естественно, возникает также вопрос: почему Ридигер не предпочел сделать простую гастроэнтеростомию, которая была бы много легче и безопаснее и, несомненно, принесла бы пользу, учитывая предельно растянутый желудок? Да потому, что в этот момент гастроэнтеростомия еще не была известна, вернее, она только что родилась. Ее сделал впервые ассистент Бильрота Вёльфлер (Wolfler) по прямому совету Николадони (Nicoladoni). Сообщение об этой операции было опубликовано в № 45 «Zentralblatt fur Chirurgie» за 1881 г.

Итак, в течение 1881 г. были в основном завершены все предшествующие искания в желудочной хирургии: имелись случаи благополучных резекций при раке, получен первый успех гастрэктомии при язве желудка и осуществлена гастроэнтеростомия, которой судьба сулила столь блестящее ближайшее будущее.